Личностные расстройства - Цезарь Короленко

Многие из них испытывают затруднения в выражении чувств любви и привязанности. В этих случаях появляются стыд, а иногда тревога. Превращение любого психического акта в рассуждение является «провальной» позицией, поскольку далеко не каждая активность человека может быть рассмотрена с точки зрения рационального анализа.

Стремление к изоляции — это желание уйти из зоны, где их деятельность может быть подвергнута критике. Эта черта свойственна и нарциссическим лицам, у которых эта особенность носит несколько иной характер. Страх оказаться несостоятельным представлен в меньшей степени, а страх того, что их «Я» будет разрушено, вообще отсутствует, т. к. у них нет нарциссической грандиозности. Тем не менее, они считают, что не могут позволить себе ряд вещей, которые будут мешать их деятельности. Если они не будут изолироваться, то люди будут мешать им, докучать «различными глупостями», навязывая себя и ненужные виды активностей.

Иногда эти лица настолько изолируются, что, по мнению Н. Маквильямс [9], напоминают шизоидных. Следует помнить, что изоляция у шизоидных лиц идет по другим механизмам. Одной из частых ошибок психиатров является распространение симптомов шизофрении на шизоидные личности, отнесение их к числу неэмоциональных. Это является глубоким заблуждением, поскольку шизоидные лица на самом деле обладают способностью испытывать очень сильные эмоции, которые они внешне не проявляют. Лицам с навязчивостью больше свойственна психическая ригидность, «одеревенелость» и «роботообразность» как реакции на обычные ситуации, поскольку пропасть между мышлением и эмоциями велика.

Н. Маквильямс подчеркивает, что серьезно выраженная обсессивность может граничить с паранойей. Она пишет о незначительной дистанции между экстремальной обсессией и бредом.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обсессивные и компульсивные лица в диагностических рамках (DSM-IV, ICD-10) объединяются в одну диагностическую категорию, между обсессивными и компульсивными клиентами имеются существенные различия. Так, например, лица с компульсивной организацией, по сравнению с обсессивными, по-другому подходят к принятию решений. Они осуществляют выбор импульсивно, не анализируя альтернативные варианты. Им несвойственно откладывание «на потом» и мучительные размышления. Компульсивные лица могут совершать импульсивные поступки, которые не всегда деструктивны. Так, например, водитель машины, рискуя своей безопасностью, резко тормозит, чтобы не сбить оказавшееся на дороге животное, что связано с «автоматической обязанностью» сохранять жизнь [9].

Обсессивные лица поддерживают свою самооценку фантазированием и мышлением, компульсивные — «деланием». Для компульсивных лиц работа является основным источником самооценки, потеря работы оказывается тяжелой психической травмой и часто приводит к развитию депрессии.

Как обсессивные, так и компульсивные лица сверхкритичны к себе, склонны обвинять себя в жадности, тщеславии, похотливости, зависти, лености, черствости и т. д. Они способны осуждать себя не только за действия, но и за мысли, за содержания образов воображения, относя многие из возникающих у них чувств к категории предосудительных и заслуживающих порицания.

Обсессивно-компульсивные лица концентрируются на деталях, не воспринимая целого, как говорят, «не видят за деревьями леса». Они слышат слова, но не слышат музыку, избегают ощущения «целостности эмоционально нагруженной ситуации».

Проведение психотерапевтической работы с такими пациентами может быть затруднено, в связи с их обстоятельностью и «застреванием» на мелочах.

Очень важно учитывать и правильно интерпретировать их ранимость в отношении стыда. Н. Маквильямс [9] обращает внимание специалистов на необходимость избегания давать советы, торопить с принятием решений, критиковать за бездеятельность, изоляцию и не выступать в роли требующего, контролирующего родителя. В то же время автор подчеркивает важность установления эмпатического контакта, отсутствия формальности, проявлений незаинтересованности терапевта, и делает акцент на сочетании эмоционально содержательного молчания и адекватных интерпретаций.

Неделанье, как защитный механизм, у компульсивных лиц бывает связанным с магической защитой. Присущее таким людям магическое представление вербализуется примерно так: «Если я не сделаю чего-то, то что-то не произойдет». Компульсивная организация может разрушать психологическую защиту неделания, приводя к проявлениям компульсивного поведения в виде чрезмерных выпивок, переедания, приема веществ, изменяющих психическое состояние, азартной игры, сексуализации. В таком случае говорят о психотическом или пограничном уровне компульсивной организации, при которой личностная организация может приобретать черты пограничного состояния и выходить даже на психотический уровень.

Компульсивность отличается от импульсивности тем, что при компульсивности определенное действие повторяется снова и снова каким-то по-своему организованным и нарастающим образом. При импульсивности, свойственной пограничным лицам, этот признак отсутствует.

Компульсивность, например, проявляется в том, что люди покупают продукты питания и съедают их полностью, несмотря на то, что уже не голодны. Они могут заниматься уборкой и не в силах переключиться на что-то другое, несмотря на возникшую необходимость отвлечься. Насильственное делание заставляет человека застревать на этом виде активности, пропускать что-то другое, опаздывать на не менее важное мероприятие, встречу. Считается, что аналогичное состояние свойственно некоторым аддикциям, невозможность отвлечься от которых сопровождается словами: «Ну, вот еще чуть-чуть и все!»

Иногда компульсивное поведение строится на бессознательных фантазиях всеобъемлющего контроля ситуации. Если человек оценивает свои стремления и фантазии как опасные, он противопоставляет их неделанию.

3. Фрейд, анализируя пациентов с анальным эротизмом, обращал внимание на такие характеристики их личности, как сверхстремление к чистоте, упрямство, озабоченность пунктуальностью, стремление к удерживанию разных вещей, нежелание отдавать их другим. Обнаруженные автором особенности заключались в использовании языка, стремлении грубо шутить, используя символы, характерные для анального эротизма. Выявлялись сновидения с агрессивными тенденциями, особое содержание воспоминаний. Например, частое упоминание о нюансах, связанных с туалетом, детские воспоминания о задержке стула и т. д.

Причиной развития такой структуры личности является слишком ранняя фиксация родителей на тренинге туалета, чрезмерная вовлеченность и жесткость родителей в вопросах его контроля.

Психоаналитики обнаруживают у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством чувство контроля и негативного обсуждения собственных действий со стороны. Настороженность в плане наличия такого мониторинга и осуждения сочетается с необходимостью делать все совершенно, чтобы избежать критики и самокритики. С этими переживаниями пытаются связать возникновение злости и агрессивных фантазий, направленных против потенциально возможных «контролеров». Они видят себя глазами лиц, осуществляющих такой контроль, отождествляют себя с возникающей при этом отрицательной оценкой: «Они думают обо мне, что я очень плохой человек, что у меня грязные мысли». Низкая самооценка и чувство собственной неадекватности проецируются на других людей с появлением мнения, что они думают о них так же плохо. Вышеперечисленные особенности вызывают у людей с ОКЛР эмоции злости, стыда и страха, что не может не отражаться на их поведении. В случае отклонения от поведения, направленного на сохранение идентичности, самооценка снижается. Известный венгерский классический психоаналитик C. Ференчи (S. Ferenczi) [4] в 1925 году обозначал этих людей как обладающих «сфинктерной моралью» с выраженным жестким superego, действующих по принципу «все или ничего».

С точки зрения классического психоанализа, этиология ОКЛР связана с затруднениями, возникающими в периоде анальной стадии. Дети, приближающиеся к двухлетнему возрасту, фокусируются на обучении навыкам туалета. В это время возможно возникновение напряжения в отношениях с родителями, в связи с их бессознательно отрицательным отношением к нарушениям процесса дефекации. Обучаемые тренингу туалета слишком рано и жестко до физиологического созревания ректального сфинктера дети оказываются вовлеченными в борьбу с родителями. Здесь имеет место первое вторжение социализации в практически не ограниченное до тех пор социальными запретами существование.

Сверхамбициозные и требовательные родители вызывают у не справляющихся с задачей детей негативные чувства по отношению к себе: они чувствуют себя плохими, грязными. Темы чистоты, упрямства и контроля формируются на этой стадии развития. Неспособность соблюдать правила лежит в основе повторяющихся разочарований, что, в свою очередь, провоцирует появление гнева и стремление к агрессии.