Основы нейропсихологии - Лурия Александр Романович

Как показали исследования последних лет (Зангвилл, 1960; Экаэн, Ажуриагерра, 1963; Субирана, 1952, 1964, 1969), доминантность левого полушария у здоровых правшей вовсе не является столь абсолютной, как это можно было бы предполагать, и существует большое количество переходов от абсолютной доминантности левого полушария через амбидекстрию к абсолютной доминантности правого полушария (что само по себе является не столь частым). Поэтому суждение о том, имеем ли мы дело с правшой или левшой, всегда в значительной мере относительно.

Лишь в самое последнее время, благодаря опытам Вада с введением амитал-натрия в левую и правую сонные артерии (Вада, 1949; Вада, Расмуссен, 1960), такая диагностика стала более доступной.

Какими же гипотезами о роли субдоминантного полушария в организации психической деятельности мы сейчас располагаем?

Еще почти сто лет назад Хьюлингс Джексон высказал предположение о том, что правое полушарие головного мозга имеет прямое отношение к перцептивным процессам и является аппаратом, обеспечивающим более непосредственные, наглядные формы отношения с внешним миром (Джексон, 1874). Однако лишь в последние десятилетия эта гипотеза стала получать экспериментальное подтверждение. Рядом исследователей было отмечено, что правое полушарие имеет непосредственное отношение к анализу той информации, которую субъект получает от своего собственного тела и которая не связана с вербально-логическими кодами.

227

По данным Экаэна (1969), поражения правого полушария значительно чаще (в 7 раз), чем поражения левого полушария, приводят к нарушению нормального ощущения своего тела, или, как принято говорить в неврологии, к нарушению «схемы тела».

Близким к этим симптомам является симптом игнорирования противоположной (левой) стороны тела и левой стороны пространства, возникающий при поражениях правого полушария (односторонняя пространственная агнозия).

Это явление, описанное в свое время Брэйном (1941), Мак-Фи, Пирси, Зангвиллом (1950), Кричли (1953), Пирси, Экаэном и Ажу-риагерра (1960), Бентоном (1961, 1965, 1967), В. И. Корчажинской (1971) и получившее дальнейшую разработку в школе Зангвилла и в школе Экаэна, может проявляться в разных сферах. Как уже было упомянуто ранее, при поражении задних (преимущественно глубоких) отделов правого полушария оно проявляется в левосторонней фиксированной гемианопсии (А. Р.Лурия, А. В. Скодумова, 1950), или невнимании клевой стороне (Холмс, 1919; Брэйн, 1941; Мак-Фи, Пирсон, Зангвилл, 1950; Кричли, 1953). При поражении средних теменных отделов правого полушария оно выступает в виде игнорирования левой стороны тела. При одновременном прикосновении к симметричным участкам тела больной, не проявляющий снижения кожной чувствительности, игнорирует прикосновение к левой половине тела или даже к левому из двух прикосновений на той же стороне (Тэйбер, 1962; Вейнштейн и др., 1964).

Нарушения в ощущении своего тела не ограничиваются, однако, в этих случаях игнорированием противоположной стороны. Во многих случаях поражения правого полушария приводят к столь грубым нарушениям схемы тела, что голова больного, одна рука или нога воспринимаются им как непропорционально большие или непропорционально маленькие. Подобное нарушение схемы тела и связанная с ним апраксия одевания возникают при поражении субдоминантного правого полушария в 4—5 раз чаще, чем при поражении доминантного левого полушария (Экаэн, 1969).

Гностические нарушения, возникающие при поражении правого полушария у правшей, могут захватывать и сферу зрительного пространства; тогда они проявляются в утрате способности к нормальной ориентации в пространстве: знакомые пространственные отношения предметов начинают казаться больному отчужденными; часто эти дефекты мешают больным воспроизводить нужные конструкции и проявляются в виде конструктивной агнозии и апраксии (Экаэн, Анжелерг, 1963; Пирси, Экаэн, Ажуриа-герра, 1960; Бентон, 1961, 1967, 1969).

Наконец, как это отмечают многие авторы (Кимура, 1963; Экаэн и Анжелерг, 1963; де Ренци, 1965; Е. П. Кок, 1967), поражения правого полушария (и особенно его задних отделов) часто приводят к своеобразному нарушению узнавания объектов, которое ха-

228

растеризуется утратой чувства знакомости их. В этих случаях страдает непосредственное узнавание индивидуальных (не включаемых в определенные логические коды) объектов, например лиц. Это явление, описанное в клинике Бодамером (1947), Петцлем и Хоффом (1947), Экаэном и Ажуриагерра (1952), Л.Г.Членовым и Э.С. Бейн (1958), получило название прозопагнозии. Нарушения зрительного восприятия, возникающие при поражениях правого полушария, характеризуются также своеобразной бесконтрольностью того поиска, который осуществляет больной, оценивая объект, благодаря чему он принимает скорее характер парагнозии (бесконтрольного угадывания), чем подлинных оптических агнозий.

Гностические нарушения, возникающие при поражениях правого полушария, характеризуются значительно менее выраженной модальной специфичностью и носят глобальный, полисенсорный характер (де Ренци и др., 1966; Экаэн, 1969).

К функциям правого полушария относится, по-видимому, и общее восприятие своей личности; поэтому частым симптомом поражения правого полушария является своеобразное отсутствие восприятия своих собственных дефектов, которое давно известно в клинике под названием анозогнозия. Это явление заключается в том, что больной, даже при наличии паралича, как бы «не замечает» своего дефекта; при игнорировании левой стороны пространства или при нарушении узнавания объектов больной не знает об этом, а поэтому и не пытается компенсировать свои дефекты. Это придает поведению больного с поражением правого полушария ряд особенностей, внешне сближающих его с поведением больного с лобным синдромом, от которого он отличается, однако, целым рядом существенных признаков, и в первую очередь гораздо большей сохранностью намерений и планов поведения.

Симптом анозогнозии обусловлен, видимо, тем, что правое полушарие не имеет отношения к таким формам анализа собственного поведения, осуществление которых предполагает участие сложных речевых механизмов. Природа и внутренние механизмы этого симптома остаются еще не изученными и требуют дальнейшего анализа.

Описанные симптомы поражения правого полушария подводят нас вплотную к последней группе симптомов, которые особенно отчетливы при глубоких поражениях правого полушария. Речь идет о глубоких изменениях личности и сознания: поскольку у больных с поражением правого полушария нарушается анализ сигналов, исходящих от собственного тела, их восприятие непосредственной ситуации в целом оказывается дефектным, а адекватная оценка этой дефектности отсутствует. У больных с поражениями правого полушария особенно часто наблюдаются явления дезориентации в окружающем, спутанность непосредственного сознания; эти нарушения маскируются у больных сохранной речью, тем не менее она дает возможность наблюдать дефекты больного в развернутой форме.

229

Так, у целой группы наблюдавшихся нами больных с глубокими поражениями (опухоли и аневризмы) правого полушария обнаруживалась грубая утрата непосредственной ориентации в пространстве и времени; они считали, например, что одновременно находятся в Москве и в каком-либо другом городе, не находили в этих суждениях ничего противоречивого. Сохранность вербально-логических процессов у этих больных при грубом нарушении непосредственного самоощущения и самооценки иногда приводит к многословию, которое принимает характер пустого резонерства и в некоторой степени маскирует подлинные дефекты.