Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

– персоналу родильного отделения следует обеспечивать эмоциональную поддержку женщины и членов ее семьи. Женщина должна иметь право и возможность обсуждать решения по поводу ведения родов. Не следует жестко предписывать женщине позу, которую она должна принять в родах; ей должна быть предоставлена возможность экспериментирования и выбора;

– следует поощрять родоразрешение через естественные родовые пути, частота операций кесарева сечения не должна превышать 10–15 %. Следует избегать стимуляции родов до срока 42 нед. Стимуляция родов должна проводиться по строгим показаниям, и частота таких воздействий не должна превышать 10 %. Следует избегать введения анальгетиков и анестетиков, избегать применения транквилизаторов, раннего вскрытия оболочек плодного пузыря;

– для благополучия молодой матери может быть важно присутствие определенного члена семьи во время родов и в послеродовом периоде, однако когда в этом интимном процессе участвует неоправданно большое число наблюдателей, включая детей, когда проводится видеосъемка происходящего для последующего коллективного просмотра, это не может считаться естественным и не способствует нормальному течению родов;

– не следует разлучать здорового новорожденного с родильницей. Целесообразно прикладывание к груди младенца прямо в родильном зале сразу же после родов.

Резюме: период родов является одним из критических этапов для матери и ребенка. Роды – сложный, эволюционно подготовленный биологический акт, один из этапов формирования материнского поведения и привязанности к ребенку. Для ребенка роды представляют собой завершение внутриутробного периода существования и знаменуют собой переход к жизни вне утробы матери. Нарушения естественного хода родов и неоптимальная организация процесса родовспоможения могут иметь серьезные негативные последствия для соматического и психического здоровья женщины и ребенка.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Каковы предполагаемые механизмы наступления родов и их предвестники?

2. Что понимают под срочными, преждевременными, запоздалыми родами?

3. На какие периоды подразделяют роды?

4. Какие важнейшие функциональные и психологические изменения наблюдаются в организме женщины в процессе родов?

5. Назовите важнейшие подходы, направленные на оптимизацию процесса родов.

6. Что такое партнерские роды, в чем их преимущества для женщины и супруга?

7. Перечислите важнейшие медицинские показания к проведению операции кесарева сечения. Что такое элективное кесарево сечение?

8. Каковы важнейшие негативные соматические и психологические последствия для женщины и ребенка, связанные с родоразрешением путем кесарева сечения?

Литература

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Мальгина Г. Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты. – Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. – 188 с.

Оден М. Возрожденные роды: пер. с фр. – М.: Центр родит. культуры «АКВА», 1994. – 136 с.

Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?: пер. с фр. – М.: Международная школа традиционного акушерства, 2006. – 188 с.

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. – М.: Медицина, 1998. – 304 с.

Филиппова Г. Г. Психология материнства: учебное пособие. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2002. – 240 с.

Цареградская Ж. В. Ребенок от зачатия до года. – М.: Астрель, 2005. – 281 с.

Шабалов Н. П. Неонатология: учебн. пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. T. 1. – 608 с.

Harms R. W. Mayo clinic guide to a healthy pregnancy. – New York: HarperCollins Publishers, 2004. – 614 p.

Глава 7

Новорожденный, психологические проблемы матери и ребенка

После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду («экологический – психофизиологический стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма (Шабалов Н. П., 2004).

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях могут принимать патологические черты. В табл. 8 перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, их адаптивные изменения в неонатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.

Период новорожденности – это период адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Поэтому длительность периода новорожденности у отдельных детей может быть разной – от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед. внеутробной жизни – 28 дней.

Таблица 8

Пограничные состояния новорожденных (по: Шабалов Н. П., 2004)

В раннем неонатальном периоде выделяют определенные фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций (Шабалов Н. П., 2004):

– первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

– 1—6-й ч (период аутостабилизации), в течение которых происходит синхронизация основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;

– 3—4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация) в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, питание ребенка молоком.

Принимая во внимание, что уже во внутриутробном периоде у плода формируется своеобразная нервно-психическая активность (см. гл. 1), к процессу рождения ребенка применим термин «катарсис» (от греч. katharsis – очищение), который сопряжен со своеобразным очищением его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию. Некоторыми исследователями было предложено обозначать подобное состояние аутогибернацией (Бабкин П. С., Бабкина И. П., 1987). Частично отмеченный эффект обусловлен повышением синтеза у плода в процессе родов эндорфинов и энкефалинов, оказывающих выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Полагают, что это защитная реакция, ограждающая ребенка от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект достигается и за счет подъема в течение первых 2–3 сут. после рождения в крови новорожденного уровня ряда неопиатных пептидов-анальгетиков: нейротензина, субстанции Р, бомбезина. Их концентрация в дальнейшем снижается к концу первой недели жизни. Указанные пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеутробной жизни.

На смену летаргическому состоянию спустя короткое время приходит синдром «только что родившегося ребенка». Усиленный синтез в организме ребенка катехоламинов в процессе рождения, обилие внешних и внутренних раздражителей («сенсорная атака»), обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5—10 мин ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Выброс катехоламинов, наряду с прочими эффектами (см. гл. 6), создает благоприятный фон для импринтинга – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.