9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин - Елена Березовская

У 1–15 % беременных женщин (в зависимости от страны и региона) диагностируют сахарный диабет. При этом диагностика затруднена рядом факторов.

У многих врачей сложилось ложное представление о механизме развития сахарного диабета, а тем более диабета беременных. Обычно общий анализ крови на сахар (как правило, ее берут из пальца) показывает нормальный уровень глюкозы. Но нарушение обмена сахара начинается со второй половины беременности, к тому же чаще всего уровень глюкозы в крови натощак остается в норме.

Нередко врачи путают тесты, прогнозирующие и диагностирующие сахарный диабет. При прогностическом (скрининговом) тесте женщина должна принять 50 г сахара, после чего у нее измеряют уровень глюкозы в крови, а при диагностическом – 75–100 г сахара. Нередко диабет диагностируют по результатам скринингового теста, что неверно. Кроме того, лечебные учреждения используют разные виды «сладостей», а зачастую просят женщину принести сахар или сладкую воду из дома. Для проведения тестов на диабет существуют стандартные наборы, но многие лечебные учреждения и лаборатории ими не пользуются из-за экономии бюджета. Отдельные лаборатории предлагают не глюкозу, а глюкозный полимер, у которого меньше побочных эффектов, чем у чистой глюкозы.

Результаты тестирования интерпретируются по-разному, так как показатели нормы в лечебных учреждениях тоже различаются. Одни придерживаются норм ВОЗ, другие руководствуются рекомендациями международных конгрессов, публикациями медицинских обществ или собственными практическими разработками. Большинство акушеров из развитых стран не принимают нормы ВОЗ: в них учитываются только два образца крови, в то время как многие профессиональные ассоциации, изучающие сахарный диабет, учитывают три образца крови на сахар для ГТТ, что повышает качество диагностики.

Женщине, у которой выявлен сахарный диабет беременных, нельзя поспешно назначать инсулин. Ряд других противодиабетических препаратов также противопоказан при беременности.

Для многих стран тема сахарного диабета беременных является новой, поэтому нет четких рекомендаций относительно того, стоит ли проводить скрининг всех беременных женщин на диабет.

Сахарный диабет сам по себе для женщины не опасен, за исключением случаев, когда он сочетается с гипертонией беременных и рядом других заболеваний. Но рождение крупного ребенка сопровождается серьезными осложнениями, а их профилактика непосредственно связана с профилактикой сахарного диабета.

К факторам риска относятся: наличие сахарного диабета беременных в прошлом; рождение крупных детей (весом больше 4000 г); наличие членов семьи и других родственников, страдающих сахарным диабетом; ожирение; случаи мертворождения по неизвестной причине; старший возраст женщины; периодически высокие показатели уровня сахара в крови; многоводие и др. В каждой стране есть дополнительные критерии, позволяющие оценить риск развития сахарного диабета.

Скрининг на гестационный диабет (glucose challenge test, GCT) рекомендуется проводить в 24–28 недель беременности. Если в лаборатории или лечебном учреждении нет специальных стандартных наборов для скринингового теста, женщине предлагают принять 50 г чистой глюкозы, растворенной в 150 мл воды. Если уровень сахара достигает 7,2–7,8 ммоль/л и выше (зависит от норм, принятых лечебным учреждением), женщине рекомендуют пройти глюкозотолерантный тест. Впрочем, некоторые учреждения не проводят скрининговый тест, а сразу предлагают женщинам пройти ГТТ, если сахар в крови натощак превысил допустимые нормы.

А каким должен быть уровень глюкозы натощак у беременной женщины? По данным ВОЗ, не более 7,0 ммоль/л, по данным же ряда диабетических обществ – не более 5,3 ммоль/л, чем и руководствуется большинство лечебных учреждений Северной Америки.

В отношении глюкозотолерантного теста тоже ведутся споры: сколько принимать глюкозы – 75 г или 100 г? ВОЗ рекомендует 75 г, однако в Северной Америке, ряде стран Европы и Азии остановились на 100 г. Противоречия вызывает и методика измерения уровня глюкозы в плазме крови после приема сахара. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень глюкозы измеряют через два часа, и нормальным считается ее содержание менее 7,8 ммоль/л. Но большинство врачей измеряют уровень глюкозы сначала через час, а потом через два. В таком случае показатели нормы: через час – до 10,0–10,6 ммоль/л, через два часа – до 8,6–8,9 ммоль/л. Диапазон нормы опять же различается в разных лечебных учреждениях. Некоторые врачи рекомендуют определять уровень сахара еще и через три часа (третья порция крови).

В итоге четкие критерии диагностики сахарного диабета у беременных женщин до сих пор отсутствуют. Нет и однозначного ответа на вопрос, необходимо ли повторять ГТТ, если уровень глюкозы слегка превышает допустимую норму. Так или иначе, важно периодически проверять уровень сахара в крови натощак. Очевидно также, что решать этот и другие вопросы следует с учетом факторов риска и симптоматики, имеющихся у конкретной женщины.

Что предпринять, если выявлен диабет беременных?

Важно тщательно проанализировать питание, в чем может помочь диетолог. Из рациона необходимо исключить сладкие и мучные блюда. Фактически можно придерживаться диеты, которой пользуются люди, страдающим классическим сахарным диабетом.

Инсулин рекомендуется применять в случаях, если не удается понизить уровень сахара с помощью диеты.

Из-за того что по теме гестационного диабета имеется больше вопросов, чем четких ответов, среди медицинского персонала существуют противники обследования женщин на диабет. Их позиция объясняется тем, что у большинства матерей с крупным плодом ГТТ в норме. Наличие разных техник ГТТ и разных диапазонов норм затрудняет диагностику заболевания. Кроме того, выяснилось, что диета, как и ее комбинация с приемом инсулина, понижает частоту макросомии, однако не улучшает исход беременности. Отклонения в показателях ГТТ могут повлечь за собой множество дополнительных обследований, что приведет к дополнительной стрессовой нагрузке на женщину и лишним переживаниям.

Сахарный диабет беременных – область акушерства, где еще предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для женщин и врачей. Мои же рекомендации просты: если существуют факторы риска, лучше всего пройти скрининг-обследование на выявление диабета. Здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому в любом случае желательно ограничить употребление сладких и мучных продуктов, содержащих много углеводов. Применять инсулин целесообразно только тогда, когда уровень глюкозы в крови остается высоким, несмотря на диету.

Глава 15

Маловодие и многоводие

О многоводии и маловодии создано немало мифов, которые пугают будущих матерей. Часто врачи неправильно измеряют количество околоплодных вод и, что еще хуже, назначают совершенно неэффективное лечение. Так что с этим важным вопросом необходимо разобраться.

Что такое околоплодные воды и сколько их должно быть в норме?

Сразу же после зачатия начинается деление клеток, и приблизительно с двух недель эмбрион оказывается окружен жидкостью, которая играет защитную и питательную функции, хотя значение околоплодной (фактически околоэмбрионной) жидкости на ранних этапах беременности не изучено до конца. Предполагается, что в первые недели «околоплодные воды» (амниотическая жидкость) являются производным межклеточной жидкости эмбриона и могут вырабатываться клетками его кожи, пуповиной, амниотическими оболочками, а также быть производным плазмы матери.

В начале второго триместра имеется около 50 мл амниотической жидкости. Постепенно ее выработку берут на себя почки плода, и чем он старше, тем сильнее околоплодные воды по составу напоминают его мочу. С 22 недель околоплодные воды практически полностью вырабатываются почками и в небольшом количестве легкими плода. Кожа ребенка начинает ороговевать в 22–25 недель, в связи с чем перестает участвовать в производстве и обмене околоплодных вод. С этого периода объем амниотической жидкости увеличивается, поэтому обычно ее замеряют не раньше начала второй половины беременности.

Достигнув определенного уровня, с 22-й по 39-ю неделю количество амниотической жидкости у беременной женщины, как правило, почти не меняется (приблизительно 800 мл), хотя незначительные колебания объема могут присутствовать.

Обычно в 34–36 недель наблюдается пиковый уровень околоплодных вод – до 1 л. Медленное несущественное уменьшение их объема может отмечаться с 32–33 недель, но чаще всего уровень вод падает после 41-й недели беременности (до 400 мл).