Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

При повторном осмотре после лечебных манипуляций, проведенных на мышцах с обеих сторон, отмечают, что больной стал выше ростом, поскольку он выпрямляется из согнутого положения, вызванного патологическим сгибанием в тазобедренном суставе. Примечательно, что пожилые люди, не предъявлявшие жалоб на боли, однако сгорбленные из-за многолетнего влияния латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце, прибавляют в росте на несколько сантиметров (2,5 и более). Они могут помолодеть на десяток лет просто в результате обычного устранения ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

В начале 50-х годов XX века, когда единственным доступным хладагентом был хлорэтил, д-р Travell наблюдала отсутствие эффекта периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы, если воздействие оказывали на кожу в области поясницы, где отмечались боли [84]. Позднее она предположила, что кожное представительство этой мышцы располагается скорее в области живота, чем в нижних отделах спины. Охлаждение и растягивание приносило значительное облегчение больным в тех случаях, когда орошение хладагентом проводилось в области передней брюшной стенки по направлению книзу, параллельно средней линии живота. Это наблюдение продемонстрировало исключительную важность охлаждения в тех зонах, которые связаны кожно-мышечными рефлексами с растягиваемой мышцей, а не там, где ощущается боль.

Как отмечено, постизометрическая релаксация [60, 61] позволяет устранить уплотнения в подвздошно-поясничной мышце, связанные с поражением дисков нижних поясничных позвонков [82], а также инактивировать миофасциальные ТТ в этой мышце. Устранить боли, отраженные от ТТ в подвздошно-поясничной мышце, можно также при помощи глубокого массажа и упражнений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе [47, 79].

Перед уходом из кабинета врача бального следует научить упражнениям, обеспечивающим растягивание мышцы, которые могут выполняться в домашних условиях, как это описано в разделе 14 этой главы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 5.6)

Рис. 5.6. Обкалывание дистальных триггерных точек в правой подвздошно-поясничной мышце. Черными кружками обозначена передняя верхняя подвздошная ость и лобковый бугорок. Между ними пунктиром указана паховая связка Красным цветом окрашена бедренная артерия. Бедро отведено в тазобедренном суставе и повернуто кнаружи, чтобы удалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренной артерии Игла направлена к болезненной триггерной точке, рядом с малым вертелом, кнаружи и в сторону, противоположную бедренной артерии. Обычно ощущается пульсация артерии. Бедренный нерв располагается рядом с артерией, несколько кнаружи от нее.

Большая поясничная мышца доступна обкалыванию лишь в ее дистальном отделе. Как правило, от обкалывания следует воздерживаться до тех пор, пока не будут инактивированы ассоциированные ТТ в квадратной мышце поясницы, прямой мышце живота, мышцах — сгибателях голени и ягодичных мышцах. Затем пытаются устранить ТТ в подвздошно-поясничной мышце при помощи периодического охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации Lewit (см. гл. 2, разд. 3). И лишь в некоторых случаях после этих манипуляций остаются ТТ, для инактивации которых необходимо обкалывание.

Если обкалывание ТТ в подвздошно-поясничной мышце выполняется до устранения ассоциированных ТТ в функционально связанных мышцах, то после этого в течение нескольких дней могут отмечаться выраженная локальная болезненность и ограничение подвижности, приводящие к нетрудоспособности больных. Они испытывают значительные трудности при ходьбе и в положении стоя. Ассоциированные ТТ следует выявлять и инактивировать до проведения обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце, поскольку уплотнение волокон пораженной мышцы обеспечивает защитную ригидность других мышц функциональной единицы. Устранение этого эффекта без предшествующей инактивации ТТ в других мышцах часто приводит к усилению миофасциальных болевых синдромов. В такой ситуации усугубление симптомов со стороны ТТ в этих мышцах превосходит по интенсивности уменьшение болевого синдрома в результате инактивации ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Такая парадоксальная реакция на лечение может отмечаться и в других функциональных единицах.

Дистальные волокна подвздошной мышцы, а также волокна мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы доступны дня обкалывания в области бедренного треугольника. Следует учитывать положение мышцы относительно бедренного нерва и артерии, что было представлено в ряде работ [3, 72]. Уплотненные участки, подвергающиеся обкалыванию, определяются пальпаторно проксимальнее места прикрепления мышцы к малому вертелу бедренной кости, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Эта область прикрепления мышцы находится на внутренней поверхности бедренной кости (см. рис. 5.2).

Для правильного проведения обкалывания ногу больного разгибают в тазобедренном суставе, а затем отводят и поворачивают кнаружи, чтобы отдалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренного нерва и артерии (см. рис. 5.6). Обычно бедро свободно лежит на столе, в противном случае подвздошно-поясничная мышца может чрезмерно расслабиться. Пульсацию бедренной артерии определяют медиальнее болезненных ТТ в мышце. Врач должен помнить о том, что бедренный нерв располагается между подвздошно-поясничной мышцей и бедренной артерией.

При обкалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце один палец (указательный палец левой руки на рис. 5.6) врач располагает над бедренным нервом латеральнее бедренной артерии. Иглу длиной 50 мм направляют под углом в болезненную область, избегая повреждения бедренного нерва и артерии. Поскольку мышца находится на значительной глубине, редко удается пальпаторно определить локальную судорожную реакцию при введении иглы в ТТ. В то же время болевая реакция (симптом прыжка) больного бывает однозначной. Если перед обкалыванием попросить пациента запомнить локализацию болей, вызванных введением иглы, то он опишет специфический паттерн отраженных болей, характерных для данной активной ТТ.

Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после ее обкалывания помогают окончательно устранить все оставшиеся ТТ,

После периодического охлаждения и растягивания на область живота и верхних отделов передней поверхности бедра накладывают влажный горячий компресс. После отогревания больной должен несколько раз выполнить движения, обеспечивающие полный диапазон сгибания и разгибания в тазобедренном суставе.

Положительный эффект был также отмечен при «сухом» прокалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Когда игла достигает ТТ, возникает «фасцикуляция» (локальная судорожная реакция), которую ощущает больной и может определить врач, если его рука находится в этой области [47].

Инактивация дистальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце в некоторых случаях способствует устранению проксимальных ТТ в поясничной мышце.

Обкалывание ТТ в подвздошной мышце, расположенных около гребня подвздошной кости, можно провести через нижний брюшной доступ, однако делать это нужно очень осторожно. Для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, проводят пальпацию верхней подвздошной ямки, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Пункционную иглу длиной 67–87 мм вводят по внутренней поверхности гребня подвздошной кости и направляют к уплотненному пучку волокон с болезненными ТТ. Игла должна проходить непосредственно вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, чтобы не повредить органы брюшной полости. Периодически задевая кончиком иглы подвздошную кость, врач убеждается, что игла находится в мышце. Болевая реакция, возникающая у пациента, свидетельствует о попадании в ТТ. При таком расположении ТТ локальную судорожную реакцию практически никогда не определяют. По окончании манипуляций область, подвергнутую лечению, согревают влажным горячим компрессом, после чего больной должен выполнить