Пробуждения - Оливер Сакс

Гримасничанье, чередующееся с открыванием и закрыванием рта, постепенно сменилось сильнейшим позывом к стискиванию челюстей. Жажда и голод превосходили все мыслимые пределы, и мисс А., обычно очень деликатная и воспитанная женщина с хорошими манерами, чувствовала непреодолимый позыв рвать пищу и огромными кусками запихивать в рот. Потребление воды возросло до пяти-шести галлонов в сутки. Тесты на сахарный диабет неизменно оказывались отрицательными, и постоянное питье воды приняло характер скорее компульсии или мании.

На фоне дальнейшего снижения дозы леводопы (до 1,5 г в сутки) состояние мисс А. оставалось сравнительно стабильным на протяжении следующей недели. Она была эйфорична, но не экзальтированна, вновь обрела способность спать (но только после приема седативных препаратов), оставалась очень активной, общительной и разговорчивой. В этот период акатизия становилась заметной, только если больная старалась сохранить неподвижность, как, например, во время приема пищи. В такие моменты, по ее собственным словам, «мышцы начинали испытывать нетерпение» и она была вынуждена шаркать и стучать ногами под столом.

В течение второй недели июня тенденция к ускорению и торопливости стала более выраженной. При сохранении стабильности походки, хотя и торопливой, вынужденной, она теряла стабильность при столкновении с неожиданным препятствием или при необходимости повернуть за угол. Эти обстоятельства приводили к резкому ускорению походки, толчкам вперед, которые часто стали приводить к падениям.

Настроение по-прежнему оставалось приподнятым, однако поведение и отношения с персоналом стали характеризоваться растущими требовательностью и нетерпеливостью, а иногда больная топала ногами, если ее требования не выполнялись тотчас. Ее «провалы» на третьем часу после приема лекарства стали более внезапными и тяжелыми; в течение двух-трех минут она проделывала путь от насильственного шумного веселья до почти безмолвной акинезии, сопровождавшейся сильнейшей сонливостью. Ввиду этих осложнений мы решили дать больной меньшую дозу леводопы, но разделенную на большее количество разовых доз, то есть на более частый прием лекарства.

13 июня (это был необычайно жаркий и душный день) эмоциональный подъем мисс А. достиг степени маниакального состояния. Она испытывала непреодолимую потребность петь и танцевать и непрестанно порывалась исполнить что-нибудь, пока я осматривал ее. Мышление и речь были насильственными и экзальтированными: «О, доктор Сакс, — задыхаясь от восторга, восклицала она, — я так счастлива, я так бесконечно счастлива! Я чувствую себя хорошо, просто отлично, я переполнена энергией. Она бурлит так, словно в моих жилах течет шампанское. Я пузырюсь, пузырюсь изнутри. Потанцуйте со мной! Нет? Ну хорошо, тогда я вам спою». (Она поет «Какое чудесное утро, какой чудесный день» с палилалическими повторами.)

Помимо маниакального давления, у больной проявляются значительные элементы двигательных, булимических и других императивных позывов. Она не может спокойно усидеть на месте ни минуты, постоянно пляшет и скачет по палате. Шаркает и перебирает ногами, скрещивает и раскрещивает ноги, рыгает, поправляет на себе одежду, взбивает волосы, снова рыгает, хлопает в ладоши, трогает свой нос, рыгает в третий раз, демонстративно, не испытывая ни грана стыда и не извиняясь за неприличное поведение. Она выглядит горячей: кожа красная, зрачки значительно расширены, пульс учащен до ста двадцати ударов в минуту. Она испытывает неутолимый голод, отличаясь истинной прожорливостью. Ест торопливо, отрывая от пищи большие куски подобно диким зверям, пофыркивая от возбуждения. Поспешно запихивает в рот большие куски, а поев, начинает грызть пальцы, проявляя персеверацию алчного поглощения еды. Я наблюдал также, что, когда она укладывала в рот очередной кусок, ее язык высовывался изо рта. У меня было чувство, что язык высовывается от вожделения к пище и что процесс еды вызывает у больной сладострастное ощущение.

Во время этого пика возбуждения можно было наблюдать и другие оральные автоматизмы: тенденцию к тоническому вытягиванию вперед губ («Schnauzkrampf»), шумному всасыванию жидкости и, что поразительно, к лаканию молока из блюдца: движения языка были удивительно ловкими и умелыми и явно непроизвольными. Сама мисс А. говорила, что они «автоматические и, кажется, являются для меня вполне естественными» (ср. с историей болезни Марии Г.).

К вечеру 13 июня возбуждение и тахикардия стали менее выраженными, а больная часто восклицала: «Я чувствую зажатую во мне энергию, как в ракете! Я готова взлететь, я готова взлететь, взлететь…» Мы решили успокоить мисс А., и, к нашему удивлению, минимальная доза торазина (всего 10 мг) успокоила больную в течение часа. Было такое впечатление, что из нее выпустили пар: она стала сонливой и впала в почти акинетическое состояние. Дозу леводопы было решено снизить до 1 г в сутки.

На следующий день после уменьшения дозы мы нашли, что состояние мисс А. стало заторможенным, она была печальна, ригидна и в какой-то степени акинетична. Более того, в этот день у нее случился окулогирный криз продолжительностью несколько часов. Во время окулогирного криза мисс А. сидела в кресле в полной неподвижности. Описывая приступ, она позже рассказала: «У меня не было ни малейшего побуждения двигаться, никаких импульсов. Не думаю, что меня что-либо вообще могло бы сдвинуть с места. Мне пришлось сосредоточиться на вон том куске потолка, на который я была принуждена смотреть, — это хоть чем-то наполняло мое сознание, я просто не могла думать ни о чем другом. Я боялась, просто смертельно боялась, как и всегда во время таких приступов, хотя и знала, что бояться нечего».

После приступа мы на два дня отменили леводопу. За эти два дня у мисс А. произошло ухудшение состояния по сравнению с тем, что было до начала лечения леводопой: усилилась ригидность, она едва была способна говорить и двигаться, началась глубокая депрессия. Вернулся «тромбонный тремор» языка. Короткий курс халдола (галоперидола, 0,5 мг дважды в день) усугубил симптомы. 18 июня, учитывая такое ухудшение, мы снова назначили мисс А. скромную дозу леводопы (750 мг в сутки).

Всю следующую неделю мы наблюдали возвращение способности говорить и возобновление двигательной активности, но на этот раз появились новые, обеспокоившие нас симптомы. Выражение лица мисс А. стало пустым и помраченным, хотя она не была дезориентирована и не потеряла представление об окружавшей обстановке. Она делала явные усилия, чтобы говорить, но, несмотря на это, разговаривала шепотом, разительно отличающимся от гипофонии, которую демонстрировала до первоначального назначения леводопы. Она поведала нам этим же трагическим шепотом, что у нее возникло чувство, будто «есть сила, что-то типа закупорки», которая мешает ей громко говорить, хотя она шепталась с нами без видимых помех. В течение этого периода появились различные аномальные движения рта: насильственное вытягивание вперед губ, пропульсия языка и иногда хореические подергивания языка. Самым тревожной была тенденция к ускорениям и торопливости, которая появилась за десять дней до этого и постепенно усугубилась (несмотря на изменения дозировки лекарства и независимо от других симптомов), приобретая характер пугающе пароксизмальных приступов. Если раньше больная начинала ускорять движение и проявляла торопливость только при столкновении с препятствием, теперь у нее появлялись спонтанные позывы к бегу, и она рвалась вперед быстрыми лихорадочными мелкими шажками, сопровождавшимися пронзительными криками, тикообразными движениями рук и появлением на лице выражения дикого панического страха. Это топанье через несколько шагов сменялось неспособностью вообще поднять ногу и оторвать ее от пола, что неизбежно заканчивалось падением лицом на пол.

Иногда эти пароксизмы принимали еще более острую форму, когда больная (если воспользоваться ее собственным описанием) рвалась вперед, просто «приросши» к месту. Ей назначили медсестру для сопровождения, чтобы предохранить ее от рывков и уберечь от падений. Стало ясно и очевидно: если бы мисс А. могла ходить (или если бы ее удалось убедить ходить) медленно и аккуратно, то не возникло бы проблем. Но одновременно мы поняли, что, как только она начинала спешить (или была вынуждена ускорить или замедлить заданный темп), сразу развивалось сопротивление, из-за которого она буквально пригвождалась к полу. Этот феномен походил на ее проблемы с речью, когда попытка восклицания немедленно приводила к сопротивлению и «блоку», но нежный шепот «проходил» без всякой помехи и беспрепятственно.

Стало ясно, что эти пароксизмы, какова бы ни была их природа, были устрашающими и по-настоящему опасными, что у больной возникла функциональная нестабильность (или целый набор нестабильностей), которая стойко сохранялась, несмотря на чисто символическую дозу леводопы. С большим сожалением, но чувствуя необходимость и неизбежность такого шага, мы заменили активный препарат на плацебо. Блок речи и приступы торопливой ходьбы остались, хотя их выраженность уменьшилась и оставалась таковой на протяжении сорока четырех дней, а потом и вовсе исчезла. Ригидность, брадикинезия и другие симптомы вернулись к состоянию до первоначального назначения леводопы. В конце июля, принимая во внимание все эти соображения, снова была назначена маленькая доза леводопы (750 мг в сутки), а состояние мисс А. (при контрольном осмотре три недели спустя) характеризовалось значительной стабильностью, хотя и со значительными ограничениями улучшения (в том, что касалось речи, ходьбы, сохранения равновесия и т. д.); при этом мы не отметили рецидива неблагоприятных и пароксизмальных нарушений, которые имели место ранее.