Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр - Марк Цывкин

С этого времени и по настоящее время любые достижения науки и технологии, спо-собные предоставить дополнительную или более точную информацию о свойствах и сос-тоянии тех или иных тканей, органов или систем человеческого организма, либо воздей-ствовать на них с целью нормализации возникших нарушений, внедрялись и продолжают внедряться в медицинскую практику. В итоге, современный госпиталь оснащен сотнями сложнейших (и весьма дорогостоящих) установок, аппаратов и приборов, основанных на современных достижениях физики, химии, электроники, кибернетики и мн.др. Этот в выс-шей мере плодотворный процесс имеет, однако, некоторые негативные последствия. Во-первых, в процессы диагностики и лечения вовлечен уже не один врач, а десятки человек. Это, наряду со сотоимостью оборудования, весьма удорожает диагностику и лечение. Кроме того, дополнительный персонал и оборудование как-бы становятся между пациен-том и врачом, отдаляют и даже отгораживают их друг от друга. Врач ждет точной инфор-мации от тех или иных объективныъх тестов, и его уже мало интересует то, что сам боль-ной ему скажет о своем состоянии. Приходилось читать, что на беседу с больным у вра-чей США уходит, в среднем, всего лишь 17 секунд. Между тем, сведения, которые могут быть получены только при подробнейшем опросе пациента, способны подсказать наибо-лее рациональнй план обследования, а иногда отдельная деталь из анамнеза (как в ранее приведенном примере, когда сведения о том, для чего использовался нож до того, как им была ранена девочка) имеет решающее значение для диагноза и тактики лечения.

Все большее внедрение точных методик исследования отдельных свойств и функций тех или иных тканей, органов или систем, отражение результатов соответствующих изме-рений в виде конкретных величин, имело, наряду с положительным, также и негативное последствие. Отдельным показателям врачи стали иногда придавать самодовлеющее зна-чение. Мы приводили пример врача, готового, невзирая ни на что, добиваться у любого пациента "единственно нормального" кровяного давления, равного 112/70 мм ртутного столба. Вряд-ли можно сомневаться в том, что подобное "лечение" может чрезвычайно дорого обойтись пациенту не столько в прямом, сколько в переносном смысле. В итоге, во врачебной среде преувеличенное значение стали придавать объективным данным. Это во многих, быть может, в подавляющем большинстве случаев оправданно, но не во всех. Од-нажды в офисе русскоязычного врача я встретил одного человека, подавленный и стра-дальческий вид которого резко отличался от обычно свойственного ему. Из его слов было ясно даже мне - не кардиологу - что он страдает тяжелыми приступами стенокардии. Но на электрокардиограмме врач ничего патологического не обнаружил и отправил этого больного человека домой. В одну из ближайших ночей, как я узнал впоследствии, его срочно оперировали, имплантировали несколько байпасов, и этим спасли ему жизнь. Такое же преувеличенное значение придаются нередко разного рода статистическим пока-зателям. Между тем, порочность этого сознают специалисты-статистики, о чем пишет видный их представитель профессор био- и медицинской статистики Стэнфордского уни-верситета Helena Chmura Kraemer, Ph.D. в статье "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Ложь, Злостная ложь и Статистика"), опубликованной в "The Pharos"/Fall 1992. Приводя ряд исторических материалов о выявленном через много лет и даже столетий, скажем по-мяг-че, недостойном использовании статистических показателей даже такими выдающимися деятелями науки, как Птолемей, Ньютон и Мендель, а также свое видение нынешнего сос-тояния дел с осознанным или неосознанным порочным использованием разного рода математических выкладок и моделей в материалах, публикуемых в медицинских издани-ях, и анализируя причины, способствующие этому, она пишет: "Вы можете посчитать странным, что статистик предупреждает против математических моделей, но раздается целый хор статистиков, предупреждающих против "религии статистики" в том виде, в котором это практикуется в медицинских журналах". Она указывает, что "Статистичекая проверка научной медицинской литературы показывает, что приблизительно в 50 про-центах клинических работ были обнаружены изъяны достаточно серьезные, чтобы поста-вить под сомнение обоснованность выводов". Неудивительно поэтому, что авторитетный специалист в области статистики предупреждает против безоглядной веры читателей такого рода информации, призывает предельно критически относиться к ним.

По мере роста знаний, усложнения процессов диагностик и лечения, в медицине, как и во всех других сферах деятельности, выделялись все новые и новые специальности со своей методологией, своими методами диагностики и лечения. Этот процесс неизбежен и во многом способствовал уточнению диагностики и улучшению результатов лечения раз-ных заболеваний. Но, вместе с тем, это привело к сужению "поля зрения" отдельных специалистов. Быть может, неосознанно, но многие врачи вследствие этого лишились в той или иной мере единственно верного взгляда на человека, как на сложнейший, состоящий из разнообразных клеток, тканей, органов и систем, но единый живой, да еще снабженный волей и сознанием, организм, в котором все взаимосвязано.

В оснащении современного здравоохранения средствами диагностики и лечения по-требовалось участие мощных исследовательских коллективов, а также фармацевтических и иных производств. Вследствие этого возникла огромная "индустрия здравоохранения", как ее иногда называют. Весь этот комплекс приобрел огромную и все возрастающую экономическую мощь и он поглощает все больше средств. Если несколько лет назад зат-раты на здравоохранение в три раза превосходили затраты США на оборону, то теперь это соотношение близко к 4:1. Такой источник не мог не привлечь внимания многих сил, не имеющих непосредственного отношения к медицине и здравоохранению, в первую оче-редь страховых компаний и адвокатов. Кусок такого "пирога" не мог не вызвать чувства вожделения и у многих других достаточно предприимчивых людей.

Рост возможностей современных врачей, их способность оказывать эффективную помощь все большему числу больных, а нередко и спасать их жизни, усилили то, что было ранее названо их "властью" над реальными и даже потенциальными пациентами. Человек со средствами, умирающий из-за несостоятельности жизненно-важного органа (сердца, почек, печени или легких), поистине "за ценой не постоит", заплатит любую цену за то, что ему пересадят нормально функционирующий естественный (донорский) или искусст-венный необходимый ему орган. Встретившись лично или через кого-то из близких со сложной медицинской проблемой, такой человек жертвует порой большие суммы денег на соответствующие исследования. Это замечательное и благороднейшее свойство амери-канцев тоже, оказывается, имеет теневую сторону: иногда им пользуются жулики от медицины, получая многомиллионные гранты на псевдонаучные "исследования".

Реальная стоимость многих современных медицинских услуг, в том числе сложней-ших исследований и лекарств, по очевидным причинам удорожает постепенно здравоох-ранение. Но взаимодействие всех ранее перечисленных "примкнувших" сил и факторов "подстегивает", увеличивает степень и темп этого непрестанного роста затрат на "здраво-охранение". (Полагаем, что объяснять применение кавычек в данном случае нет необхо-димости). Эти затраты уже несколько лет тому назад ряд авторитетных американских авторов называл "непереносимыми" или "удушающими и непереносимыми". Ненормаль-ность создавшегося положения сознают и политики, и рядовые граждане, и многие врачи. Тем не менее, попытки сколько-нибудь существенно изменить что-либо в системе здраво-охранения США неизменно терпят поражение. В чем же дело? Почему в самой богатой стране мира, затрачивающей более триллиона долларов в год - небывалую и невиданную нигде и никогда часть своего валового национального продукта - около 14 процентов! - на "здравоохранение" (из которого значительная часть оседает, правда, в сейфах мощных фармацевтических и прочих промышленных, а также иншюренсных компаний, адвокат-ских контор и отдельных адвокатов, на счетах рекламных компаний и средств информа-ции), все больший процент населения этой страны - более 43 миллионов ! - лишены дос-тойной человека конца ХХ века медицинской помощи? Рискнем высказать некоторые предположительные ответы на этот вопрос общенационального значения.

Из содержания этой книги с очевидностью следует, что любым сколько-нибудь су-щественным изменениям в структуре и принципах деятельности системы здраво-охра-нения США неизбежно противостояли, противостоят и будут противостоять мощные объединенные силы всех, заинтересованных в сохранении действующего статус кво. Как ни парадоксально это прозвучит, их успеху в этом противостоянии содействует замеча-тельная черта США и ее народа абсолютная приверженность соблюдению буквы закона. Между тем, даже в самых лучших законах нередко удается найти лазейки для исполь-зования их в неблаговидных целях. Так, не подлежащая сомнению важность свободы слова для демократического общества нередко используется во вред ему, для разжигания расовой, этнической или религиозной вражды, например. Но не только это. Недавно по одному каналу ТВ матери выражали тревогу по поводу того, что передачи соревнований профессионалов реслинга сопровождаются непристойной жестикуляцией и что это пере-нимают дети. Один из боссов этого вида "спорта" (МкМагон, кажется) отвечал: "Это Америка, свободная страна, кто не желает смотреть эти передачи, волен их выключить". Абсолютизация этой свободы в сочетании с современными возможностями средств ком-муникации приводят к еще более развращающему влиянию на людей, в первую очередь на детей. Как сообщалось в статье "Main Street Monsters" ("Time", September 14, 1998), огромное распространение в десятках стран получила детская порнография, педофилия и прочие мерзости. В этой статье сообщается о раскрытии одной подобной сети, но выра-жается сомнение в возможности полного искоренения этого зла. Думается, и в рекламе медицинских товаров и услуг эта свобода используется тоже не всегда в благовидных целях.