Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий) - Г. Гришанова

Пример. Описаны 3 случая ЖЛ в бразильской семье, которая проживала в городе Сан-Пауло. Семья путешествовала в сельской местности эндемичного центрально-западного района Бразилии. Ни в одном случае прививки против ЖЛ не проводились. Заболевание протекало в средне-тяжелой и легкой формах, подтверждено лабораторно и закончилось выздоровлением. Все остальные ГЛ исключены (Chaves T. S. S. [et al.], 2009).

Профилактика. Cтратегическая цель контроля за ЖЛ – иммунизация примерно 155 млн жителей 22 эндемичных стран, исключая Нигерию, в которой массовая профилактическая вакцинация не проводится (WHO, WER, 2013).

Для профилактики ЖЛ уже более 50 лет применяется вакцина из штамма 17D (Дакар). В мире используют два варианта вакцины: 17DD, которая производится в Бразилии и применяется в Южной Америке, и 17D – 204, производство которой налажено во Франции, США и других странах. 17D – 204 – это живая аттенуированная вакцина, выращенная на куриных эмбрионах, представляет собой мелкоизмельченную суспензию тканей куриных эмбрионов. Вакцину вводят детям с 9 мес. и взрослым однократно, подкожно в подлопаточную область в обьеме 0,5 мл. Прививкам подвергаются жители эндемичных территорий и лица, выезжающие в неблагополучные по ЖЛ страны (Staples J. E. [et al.], 2010). Местные реакции на прививку появляются через 12 – 24 ч в виде гиперемии, отека и держатся 2 – 3 дня. Через 4 – 10 сут у 5 – 10 % привитых может наблюдаться повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, миалгии. Вакцина применяется повсеместно. Энцефалитические реакции в США составляют 0,8 случая на 100 000 привитых, их частота повышается с возрастом. Анафилаксия наблюдается у 1,8 случая на 100 000 доз вакцины (Gershman M. [et al.], 2010, 2012).

Иммунитет развивается с 7 – 10-го дня после первичной вакцинации и с 1-го дня после ревакцинации и сохраняется 10 лет и более. Иммунизированные лица первые 7 дней после прививки в очагах ЖЛ на период выработки иммунитета должны избегать посещения лесов (Gershman M. [et al.], 2012).

Так же как и при полиомиелите, после прививок против ЖЛ наблюдаются вакциноассоциированные случаи.

Проведен анализ прививок против ЖЛ с 1991 по 2006 г. (первая программа) и с 1999 по 2007 г. (вторая программа). Изучена частота аллергических, местных и системных реакций. Установлено, что частота аллергических реакций при реализации второй программы оказалась выше, чем при первой. Наблюдался один летальный исход. Смертность составила 0,89 на 1 млн привитых (Norden J. D. [et al.], 2013).

S. J. Seligman (2011) провели анализ 9 летальных вакциноассоциированных случаев, в том числе 4 случая в Бразилии,2 – вСШАи вПеруи1 – вИспании. Смерть наступила на 9 – 11-й день после вакцинации, но факторы риска четко не установлены.В6из9случаев применена вакцина 17DD бразильского производства.

По оценкам специалистов, в США осложнения после прививок против ЖЛ колеблются от 1: 400 000 до 1,8: 100 000 привитых (Lawrence G. L. [et al.], 2004; Pugachev K. V. [et al.], 2002). Они возникают у пожилых людей в случае повреждений иммунной системы, особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией, а также при получении пациентами иммуносупрессивной терапии и радиотерапии, генерализованной онкопатологии (Khromava A. V. [et al.], 2005; Cetron M. S. [et al.], 2002).

J. Munoz [et al.] (2008) описали случай заболевания вакцин-ассоциированной ЖЛ у испанского гражданина 64 лет перед путешествием в Танзанию. Через 4 дня после прививки у него повысилась температура до 38,2 °C, появились головная боль, артралгия. Принимал парацетамол, но без эффекта. На 5-й день болезни госпитализирован, когда появились петехиальная сыпь на ногах, слизистой неба, геморрагия на пальце левой руки, диарея, желтуха. При исследовании крови – тромбоцитопения, нейтропения, повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт). На 7-й день после прививки в крови был выявлен высокий уровень вирусной нагрузки. Антитела к вирусу появились поздно. Он страдал сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), тромбофлебитом и орхитом.

Подобный случай наблюдали G. Gerasimon [et al.] (2005) у 22-летней женщины после вакцинации против ЖЛ и гриппа. Через 6 дней после прививки появились лихорадка, головная боль, тошнота, рвота. Клинические симптомы прогрессировали. На 7 – 8-й день после прививки отмечены снижение артериального давления, учащенный пульс и дыхание, повышение активности АлАт и АсАт. Установлен диагноз сепсиса. На 4-й день после начала заболевания наступила смерть от фибриляции. На аутопсии – гепато-спленомегания, асцит. Вирус вакцины выделен из всех органов.

Противопоказаниями к прививкам являются иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию с симптомами, СПИД, злокачественные новообразования, заболевания тимуса, беременность, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок. Детям до 9 мес. прививки противопоказаны, однако в некоторых случаях можно прививать детей от 6 до 8 мес. Оценка риска вакцинации должна сопоставляться с оценкой риска заражения и развития заболевания. Путешественникам с противопоказаниями к прививкам необходимо отложить поездку, если есть риск для здоровья по той или иной причине. СDС приводит перечень стран, которые требуют у въезжающих подтверждения прививок против ЖЛ, а также вводит обязательность прививок при посещении эндемичных по ЖЛ стран. Ревакцинация проводится через 10 лет.

Мероприятия против распространения инфекции. Основные мероприятия – это борьба с синантропными комарами Аe. aegypti в населенных пунктах. Самки этих комаров при температуре более 25 °C откладывают яйца в стоячую воду естественных и искусственных водоемов, бытовые емкости, контейнеры для сбора городских и домашних отходов (например, покрышки автомашин, консервные банки), цветочные горшки, листья растений, скорлупу различных плодов, углубления в почве, где есть вода. Для предупреждения развития личинок комаров в очаге ЖЛ необходимо удалить все емкости с водой или закрыть их герметическими крышками, содержать в надлежащем санитарном состоянии.

Для уничтожения личинок и взрослых комаров в жилых, подсобных, производственных помещениях и на объектах внешней среды специалисты ВОЗ рекомендуют использовать для их обработки (опрыскивания) разнообразные препараты, в частности перметрин, малатион, фетион, хлорфоксим, дельтаметрин, фенитропин и др. Обработка проводится как в доме, где выявлен больной, так и во всех домах населенного пункта. В некоторых странах и регионах мира для борьбы с личинками комаров применяются биологические ларвициды, в частности созданный на основе бактерий В. Thuringiensis H-14 бактокулицид и препарат из вируса денсонуклеоза комаров. Все эти мероприятия должны проводиться в течение сезона передачи ЖЛ в данной стране (Нечаев В. В. [и др.], 2012).

Лица, контактировавшие с больными в очагах ЖЛ, при наличии переносчиков должны пользоваться индивидуальными средствами защиты (одежда, репелленты), включая и защиту от нападения комаров во время сна (сетки, пологи). При появлении любых симптомов заболевания они подвергаются изоляции и целенаправленному обследованию. С контактными лицами в очагах проводится санитарно-просветительная работа.

Другие мероприятия по профилактике предусмотрены в рамках Медико-санитарных правил по карантинным инфекциям. Страны, где распространен комар Аe. aegypti, могут устанавливать карантин сроком на 6 дней для непривитых лиц, прибывших из эндемически неблагополучных стран по ЖЛ. Транспортные средства (самолеты, корабли, железнодорожный транспорт) при вылете (приезде) из эндемичных районов подвергаются дезинсекции пермитрином из расчета 0,5 г на 1 м2. Дезинсекция также проводится в помещениях аэропортов. Пассажиры должны иметь свидетельство (сертификат) о проведенной прививке, действие которых сохраняется на протяжении 10 лет. На обезьян, привезенных из областей, неблагополучных по ЖЛ, накладывается карантин сроком на 7 дней после прибытия.

Лечение. Специфическое лечение ЖЛ отсутствует. Применяется симптоматическое лечение: введение жидкостей, анальгетиков, противовоспалительных препаратов. Изоляция больных в помещениях без доступа комаров.

Литература

Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Часть 1. Геморрагические лихорадки / пд ред. проф. В. В. Нечаева. – СПб.: Изд-во СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2010. – 65 с.

Нечаев В. В., Васильев В. В., Гаврилова Е. П. Инфекции, на которые распространяются международные медико-санитарные правила. Общие принципы санитарной охраны территорий. Эпидемиология и профилактика чумы, холеры, желтой лихорадки: уч. пос. для врачей / под ред. акад. РАМН, профессора Ю. В. Лобзина. Изд. СЗГМУ им. И. И. Мечникова. – 2012. – С. 35 – 42.

Чумаков М. П. Вирусные геморрагические лихорадки (научный обзор) ВНИИМИ. – М., 1979. – С. 10 – 33.

Bae H. G., Drosten C., Emmerich P. [et al.]. Analysis of two imported cases of yellow fever infection from Ivory Coast and the Gambia to Germany and Belgium // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 33, № 4. – P. 274 – 280.

Вarnett E. D. Yellow fever: epidemiology and prevention // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 44. – P. 850 – 856.