Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Принятие означает, что клиент имеет право чувствовать и думать по-своему, и это не должно мешает сохранять к нему интерес и симпатию, даже когда терапевту не нравятся какие-то особенности его поведения. Принять неприятные стороны клиента – значит расширить самопринятие.

Парадоксальное предписание должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно нейтрализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной до гротеска тревожной реакции. Парадоксальное намерение построено на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили (при фобии) или чтобы он сам осуществил (при обсессии) то, чего он так опасается. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению и существенно помогает при лечении тревожной ипохондрии. Парадоксальные техники обладают очень мощным воздействием, и их нужно использовать с осторожностью.

Большое значение придается терапевтическим метафорам, что снижает сопротивление. Учитываются опасности блокировки процесса:

• вопросы, позволяющие терапевту лучше понять проблему (они приводят к интеллектуализации);

• любые версии, интерпретации, диагнозы (тогда ведущим становится терапевт);

• выбор темы терапевтом (давление на клиента);

• переключение внимания на собственный опыт (не является эмпатическим сопровождением клиента).

Сопротивление воспринимают как проявление силы и стремления к независимости. Однако выраженное упорное сопротивление, как и быстрое появление ярких признаков регресса с примитивными защитами, указывает на то, что клиенту или нужно больше поддержки, чем предусматривает экзистенциально-гуманистический подход, или требуется психодинамическая психотерапия.

Отличительной особенностью экзистенциально-гуманистической терапии является личностная включенность терапевта в отношения с клиентом, фокус на переживании «здесь – сейчас – с нами». Экзистенциальный терапевт не изучает клиента, не лечит его и не учит, а проживает с ним вместе час жизни, будучи самим собой, чтобы помочь и ему познать себя самого.

Терапевт должен осознавать, что блокирует его полное присутствие. Обычно это тревога, связанная с реальным противостоянием между двумя людьми, и самый удобный для профессионала способ защититься от нее – техничный взгляд на человека. Экзистенциальный терапевт должен быть зрелым человеком, стремящимся к полноте жизненных переживаний, прошедшим интенсивную супервизию и тренинги. Специалист со смутным представлением об этом подходе обманывает себя и своих клиентов и может представлять для них опасность.

Подробнее о методах индивидуальной психотерапии см. мою книгу «Психотерапия для начинающих».

Большинство людей в действительности не хотят свободы, потому что она предполагает ответственность, а ответственность большинство людей страшит.

З. Фрейд

Групповая терапия

Групповая терапия, как и индивидуальная, базируется на трех основных теоретических подходах. Поведенческий тренинг помогает аддиктам усилить самоконтроль в ситуациях искушения, тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе. Психоаналитический подход является теоретической основой группового психоанализа, трансактного анализа, психодрамы. На гуманистическом подходе основана идеология групп встреч, экзистенциальных и гештальт-групп. Тренинговые группы

В каждом занятии можно выделить следующие этапы:

1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;

2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;

7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку. Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит ко все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление.

Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации.

Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации.

Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в учебных заведениях, при супервизии и в балинтовской группе).

Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.

Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.

Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных конфликтов – между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т. п.

Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например семейном конфликте. Обмен ролями дает ему возможность лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.

В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:

1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);

2) переход к игре;

3) распределение ролей;

4) фаза игры;

5) ролевая обратная связь, то есть рассказ о переживаниях;

6) вербальный анализ ролевой игры;

7) сообщение о понимании конфликтов;

8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения;

9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.

Целью группы тренинга умений является выработка такого поведения, которое является приемлемым не только для индивидуума, но и для общества в целом. К основным видам жизненных умений, которым обучают в группе, относятся управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные умения, уверенность в себе.

Группы тренинга умений довольно жестко структурированы, а их руководители активно руководят группой, ставя перед участниками конкретную цель и планируя каждое задание. Задачи группы тренинга умений обычно сводятся к решению двух основных проблем: избыток чего-то (много курит, пьет много спиртного, несдержан, испытывает навязчивый страх); недостаток чего-то (недостаток сна, контактов, уверенности в себе).

Рабочий процесс может быть условно разделен на следующие этапы:

1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренаже;

2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;