Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста - Андрей Иорданишвили

В диагностике патологии ВНЧС ряд авторов придают большое значение такому методу исследования, как аускультация [Зизевский С.А., 1984; Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. При аускультации оценивают справа и слева наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движениях нижней челюсти (хруст, крепитация, щелканье, трение суставных поверхностей).

Во всех клинических случаях необходимо изготовить диагностические модели, выполнить окклюдограммы для установления контактов зубов-антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей [Хватова В.А., 1982; 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2001].

По мнению В.А. Хватовой (2002), А.В. Цимбалистова и соавт. (1994), из дополнительных и специальных методов обследования следует применять гнатодинамометрию, позволяющую выявить дисфункцию ВНЧС и дифференцировать её от клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, так как при развитии дисфункции усилие сжатия уменьшается в 2 раза по сравнению с нормой и составляет около 50 Н [Цимбалистов А.В. и соавт., 1995], а также электромиографию и мастикациографию [Griffin C.J., Munro R.R., 1971]. Эту точку зрения разделяют и другие авторы [Meyer G., Bernhardt O., Asselmeyer T., 2005; Маевски С.В., 2008].

Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС отводится рентгенологическим методам исследования. Необходимо применять рентгенографию (прямая, боковая, аксиальная проекции), специальные укладки по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру; томографию или ортопантомографию (с сомкнутыми зубными рядами и при широко открытом рте); пневмоартротомографию (введение в полость сустава медицинского кислорода, перед его введением предварительно удаляют выпот, если он есть), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию [Баданин В.В., 2000; Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2000; Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Рабухина

Н.А., Аржанцев А.П., 2002; 2003; Буланова Т.В., 2003; Рабухина и соавт., 2006; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009]. Артротомография информативна в выявлении смещения диска, определении характера его деформации, диагностике нарушения целостности капсулы сустава. Проведение артротомографии с контрастированием одного из отделов сустава позволяет выявить отрыв и перфорацию суставного диска [Дергилев А.П., 2001; Aquilino S.A., Matteson S.R., Holland G.A., Philips C., 1985].

А.С. Иванов и соавт. (1990) отмечают, что компьютерная томография позволяет выявить передние и боковые смещения внутрисуставного диска, а также информативна в выявлении тонких структурных изменений в костных элементах сустава и в параартикулярных мягких тканях.

Магнитно-ядерной томографией выявляют смещение диска, характер его деформации, распознают повреждение элементов связочнокапсулярного аппарата, а также синовиит, гемартроз и патологические изменения в околосуставных мягких тканях.

В сложных клинических случаях дисфункций ВНЧС следует провести более глубокое комплексное обследование больного и получить консультации врачей-интернистов: невропатолога, ревматолога и др. [Писаревский Ю.Л., 2001; Онопа Е.Н. и соавт., 2002; Цимбалистов А.В. и соавт., 2005].

1.3.2. Височно-нижнечелюстные артриты

Воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания ВНЧС называют артритами [Иванов А.С., 1985]. Согласно классификации артритов, предложенной ревматологами, в зависимости от этиологического фактора поражения ВНЧС в стоматологической практике артриты разделяют на инфекционные (неспецифические и специфические) и травматические [Сысолятин П.Г. и соавт., 2001].

Воспалительные процессы ВНЧС стали встречаться чаще, особенно у людей молодого и среднего возраста, и составляют в структуре заболевания ВНЧС 6-18 % [Петросов Ю.А. и соавт., 1996].

Инфекционные агенты могут попадать в ткани ВНЧС тремя основными путями: 1) при открытых повреждениях сустава; 2) гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, ангина, грипп, тиф и др.) или при наличии в организме хронических очагов инфекции (одонтогенный хрониосепсис, ревматический полиартрит и т. п.); 3) контактным путем при остеомиелите нижней челюсти, паротите, мастоидите (чаще у взрослых), либо при переходе инфекционно-воспалительного процесса из окружающих тканей, особенно среднего уха и наружного слухового прохода (чаще у детей).

В течение инфекционного неспецифического артрита ВНЧС различают острую, подострую и хроническую стадии. В.А. Хватова (1982) указывает, что для височно-нижнечелюстных артритов в острой стадии заболевания более характерно серозное воспаление и значительно реже – гнойное.

Больные жалуются на постоянную резкую ноющую боль в области пораженного сустава, иррадиирующую в ухо и висок, усиливающуюся при движении нижней челюсти. Боль часто сочетается с припухлостью и покраснением кожи над суставом. За счет скопления в полостях ВНЧС серозного экссудата у больных появляется чувство распирания в области ВНЧС и невозможность плотного смыкания зубных рядов, а открывание рта ограничивается до 0,5–1,0 см. Пальпация области ВНЧС резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, боли в суставе резко усиливаются при надавливании на подбородок или угол нижней челюсти с пораженной стороны. Отмечаются симптомы общей интоксикации организма: температура тела повышается до 37,5-37,9 °C, появляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ [Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000].

Для верификации диагноза проводят рентгенологическое обследование. Для контактных артритов ВНЧС характерно одностороннее поражение, а для ревматоидного артрита – двустороннее поражение ВНЧС. Вместе с тем, развитие гнойного артрита ВНЧС чаще наблюдается при контактном переходе инфекции на ткани сустава.

В начальном периоде острого процесса воспалительные изменения локализуются в капсуле сустава и в периартикулярных тканях. Затем в воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка, хрящевые участки суставных поверхностей и поверхностные участки их костной ткани, что может привести к разволокнению и расплавлению хряща и развитию в полости сустава грубоволокнистой соединительной ткани.

Рентгенологические признаки поражения ВНЧС в виде расширения суставной щели появляются при скоплении выпота в полости ВНЧС [Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003].

Неблагоприятное течение может привести к развитию острого гнойного артрита ВНЧС или перевести процесс в подострую и хроническую стадию. В подостром периоде могут образовываться абсцессы, открывающиеся в наружный слуховой проход или в околоушно-жевательную область.

Хронический височно-нижнечелюстной артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в области ВНЧС, связанными с движениями нижней челюсти, ограничением открывания рта, а иногда вынужденным положением нижней челюсти и звуковыми явлениями. Впереди от козелка уха может определяться нерезко выраженная припухлость кожи, цвет которой не изменен. На рентгенограммах диагностируется сужение суставной щели, реже – деструктивные изменения суставных поверхностей. Хронические артриты ВНЧС часто обостряются при переохлаждении и перегревании организма, общих острых инфекционных заболеваниях и микротравматизация ВНЧС [Иорданишвили А.К., 2006]. При артрите ВНЧС, обусловленном ревматической интоксикацией, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы [Мазуров В.И. и соавт., 1999].

Специфические инфекционные височно-нижнечелюстные артриты (туберкулезный, сифилитический, актиномикотический и гонорейный) встречаются крайне редко и имеют хроническое течение. Чаще эти заболевания развиваются в результате распространения инфекции на ткани ВНЧС контактным путем, реже гематогенным и лимфогенным [Петросов Ю.А. и соавт., 1996; Ивасенко П.И. и соавт., 2009)].

Туберкулезный артрит ВНЧС отличается наличием свищевых ходов и присоединением вторичной инфекции. Реакция Манту положительная, имеются характерные для туберкулеза изменения в легких. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным.

Сифилитические артриты отличаются вялым длительным течением, наличием контрактуры нижней челюсти, возникающей при наличии гуммы в тканях, окружающих ВНЧС.

Актиномикотический артрит ВНЧС является осложнением шейнолицевого актиномикоза, распространившегося на ткани сустава. Характеризуется периодическими обострениями, при которых так же, как и при сифилитическом артрите, возможно развитие выраженной контрактуры жевательных мышц.

Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи. Возбудители попадают в ВНЧС гематогенным путем. Отличается острым течением, болями в ВНЧС, инфильтрацией околосуставных тканей, выраженной общей интоксикацией, повышением температуры тела до 38 °C.

Травматические артриты возникают при ушибах ВНЧС, чрезмерном раскрытии рта, переломе суставной головки нижней челюсти и ранениях ВНЧС. Открытые повреждения ВНЧС приводят к кровоизлияниям в сустав и инфицированию его тканей [Хватова В.А., 1982].