Концептуальная психотерапия: портретный метод - Гагик Назлоян

Очевидно также, что практикующий врач старается в первую очередь «ликвидировать», искоренить бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и пр., минуя носителя этих переживаний – душевнобольного. Лечение, как правило, проходит в дуальной структуре с чрезвычайно жесткой иерархией: врач – больной. Наших коллег мало интересует обстановка, в которой они работают, собственные состояния: настроение, физическая кондиция, загруженность сознания другими проблемами, характер отношений с опекунами, возможности памяти, интеллекта, творческих функций на момент назначения лекарств. Можно считать удачей, если мы заметим признаки сострадания, сочувствия к больному. Эмоции практикующего негативны – это эмоции отторжения от пациента с его бреднями как от какой-то заразы, наваждения. Активность медперсонала питается энергией нежелания оказаться вовлеченным в мир «кривых зеркал», энергией выхода из психотерапевтической атмосферы[7].

Отсюда масса отвлекающих маневров в клинической беседе, от ее регламентирования до соглашательских жестов, мимических масок, лицемерных вопросов, не влияющих на решение проблемы, – своеобразных «громоотводов» в наэлектризованном воздухе между врачом и пациентом. И не оттого, что первый относится к душевнобольному без добрых чувств. Типичный клиницист отстранен ради некоей научной «объективности» и стремится еще больше отстраниться в надежде опереться на конкретную систему знаний о законах психики, о механизмах действия препаратов[8]. Он избегает всякой терапевтической интриги с пациентом и в этом отношении холоден, интеллектуален, стоит над своим больным, соблюдает «высокомерную дистанцию» между собой («знающим истину») и пациентом (Цивьян, с. 10). Подобный путь представляется нам совершенно бесперспективным, особенно если речь идет о шизофрении, само понятие которой весьма многозначно и не конкретизировано настолько, чтобы стать руководством к действию.

Вот уже двадцать лет мы наблюдаем у наших коллег два противоположных отношения к этой проблеме – или глубокий скепсис и уныние, или странный оптимизм и ожидание, что вот-вот обнаружатся физико-химические механизмы психозов, а может быть, сразу найдутся и средства от этих болезней. Подобные мысли удостаиваются популяризации (см.: МПЖ, 2000, № 3, с. 13).

Таким образом, одна из важнейших функций лекарственной терапии психических заболеваний сводится к преодолению отдельных симптомов и ликвидации переживаний (пусть даже патологических) данного индивида, то есть признаков, которые находятся в секторе жалоб пациента и его опекуна. Происходит подспудное подчинение диагностической мысли врача основному мотиву заболевания. Можно с уверенностью говорить, что такой упадок психиатрической мысли, ее паралич возник именно в эпоху психофармакотерапии – химического воздействия не на причину, а на следствие, на сигнал болезни.

Комплекс проблем, с которым приходит к нам пациент, на чем настойчиво фиксирует наше внимание, похож на описание душевной боли, душевного дискомфорта. Здесь выявляется еще одно весьма недвусмысленное значение нейролептиков. Они служат психиатру средством устранения нежелательных для пациента или его окружения признаков, а не воздействия на причину самой болезни[9]. Все, кто работал в стационаре, знают категорию недовольных опекунов душевнобольных, которые после многих лет мытарств называют нейролептики наркотиками, говорят, что больных не лечат – только «оглушают»[10].

Здесь возникают вопросы одного и того же порядка. Почему в то время как подавляющее большинство больных недовольны определенными препаратами, а опекуны разочарованы результатом лечения, врачи без тени робости и сомнения продолжают насильственно назначать их? Мог ли такой массовый протест быть игнорирован в соматической медицине? Сколько пользы принес бы опыт хотя бы недельного приема нейролептиков будущими психиатрами во время прохождения интернатуры! Скольких пациентов они впоследствии уберегли бы от лекарственной инвалидизации! Напомним, что однократный прием нейролептиков вызывает у здорового человека оглушенность, апатию, ослабление внутренних импульсов – «расстройство инициативы», а, скажем, паук сначала перестает ткать паутину, затем, когда приходит в себя, начинает ткать в уменьшенном виде (Клиническая психиатрия, с.47). Ряд ведущих отечественных авторов еще в 60-х годах также отмечал вредное «дезадаптационное» влияние аминазина и других нейролептиков (Авруцкий, Недува). Обезболивающие и устраняющие дискомфорт препараты в соматической медицине представлены в сложном комплексе терапевтического и хирургического вмешательства, в клинической же психиатрии последних десятилетий они становятся центральной, часто единственной целью лекарственного воздействия. Более того, поиск новых препаратов ведется именно в данном направлении. Хотя нейролептики считаются лечебными, а не наркотическими препаратами, нам часто приходится признавать правоту опекунов пациентов.

«Охота» за отдельными признаками болезни (чаще всего – теми симптомами, которые декларировал пациент или его опекуны) началась с момента возникновения основного набора нейролептиков, когда, по нашему убеждению, значение личности как «носителя» болезни перестало интересовать психиатров. Причем содержание этих признаков обесценилось в представлении врача – его уже не интересует тонкая структура бредово-галлюцинаторных расстройств, он разучился идти вглубь и путем детального анализа искать причины патологических знаков, пытаться снять завесу с больной души. Наши коллеги почти лицемерно спрашивают: женские или мужские голоса, внутри или вне головы и т. п., но даже форма болезни уже не имеет практического значения – примерно одни и те же лекарства дозируются «на глаз». Ведь все равно цель одна – ликвидировать (а не трансформировать) указанные патологические явления, мешающие больному или его окружению. Остальное имеет отношение к любознательности самого врача или к его добросовестности, «школе» и др.

Любопытно, что, обращаясь в наш институт, родственники пациентов требуют только выздоровления, а не купирования симптома, дезактуализации и т. п., потому что все это было в многолетних мытарствах по больницам и диспансерам. В их последней надежде скрыто напряжение уже отчаявшихся людей. И если мы принимаем решение лечить, то должны идти ва-банк – «все или ничего». Любовь и вера опекунов вынуждают брать всю меру ответственности на себя и находить решения по ту сторону рациональной медицины.

1.2. Эндогенный процесс и «синдромы-мишени»

Главная задача лекарственной терапии – «прервать эндогенный процесс» – один из самых распространенных и едва ли не столь же нелепых в современной психиатрии мифов. Достижение этой сомнительной цели возможно при крайне рискованном, близком к хирургическому вмешательстве – шоковой терапии. По опыту многих лет работы в различных больницах мы знаем, что шоковые методы терапии применяются довольно регулярно. Верная, на наш взгляд, концепция В. фон Байера об искусственно вызванном органическом синдроме парадоксально соединилась в умах практиков с мнением А. Майера о внезапном разрыве непрерывного потока переживаний, на основе чего и родился указанный миф (Клиническая психиатрия, с. 44).

В остальных же случаях происходит медикаментозное заигрывание с мифическим «процессом», якобы в целях ненанесения вреда больному шоками. Считается нравственно допустимым как бы «обстругать» этот процесс, лишить его остроты, внешних атрибутов, вызвать по возможности стойкую «ремиссию» – еще одно понятие, занесенное из соматической медицины. Типичный практик понимает, что с эндогенным процессом ничего не поделаешь, что даже при отсутствии внешних атрибутов болезни – это уже навсегда, на всю жизнь! Подобное лечение проводится из псевдогуманистических соображений. Та же цель преследуется при гипогликемических формах воздействия инсулиновой терапии.

Итак, прервать «скрытый» процесс, которого, возможно, и нет, потому что его существование не доказано, с помощью шоков (на манер «малярияшока» при прогрессивном параличе), подавить его максимальными дозами нейролептиков, а затем многие годы держать в узде пролонгами или малыми дозами нейролептиков – вот терапевтическая цель современного психиатра. Гегель в своей «Философии духа» высказал мнение, что душевнобольного можно вылечить, если незаметно подойти к нему и ударить. Это ли не прообраз шоковой терапии? Подобного рода «гегельянство» в психиатрии не только наносит колоссальный ущерб развитию всей нашей области, но и ощутимо вредит людям, попавшим в сферу влияния психиатра. Стоит также вспомнить, как до последнего времени пугали больных внезапными трюками, – кататоников бросали в бассейн с ледяной водой, инсценировали «кровавые» сцены ужасов и т. п. Сейчас эти техники «лечения» отданы на откуп санитарам некоторых загородных больниц. Если объединить указанные меры и затем попытаться понять логику их происхождения, то ничего кроме слепой агрессии, жестокости, проявляемой к непонятному явлению, выявить невозможно. Но шоковая терапия – многовековая традиция лечения душевнобольных, к которой достаточно серьезно относятся специалисты. Именно она считается нозотропной. В истории этого метода отмечен даже определенный прогресс.