Нога как точка опоры - Оливер Сакс

Письмо Лурии содержало важнейшее одобрение и поддержку, как и многие другие письма, которые он позднее писал мне; оно укрепило мое решение, принятое еще в больнице, провести исследование всей проблемы. Находясь в больнице, я был пациентом, встревоженным и испуганным, стремящимся преодолеть свои личные неприятности. Теперь я мог стать врачом и исследователем. Я работал невропатологом во многих учреждениях и лечил многие сотни неврологических больных с самыми разнообразными заболеваниями. Я проведу самое тщательное исследование – и клиническое, основанное на беседах, и физиологическое с использованием арсенала электрофизиологических методов: изучение электрического потенциала поврежденных (или по другой причине не действующих) нервов и мускулов, так называемых вызванных потенциалов в спинном и головном мозгу, в особенности в соматосенсорной коре, «конечной станции» в мозгу, где нервная активность организуется в форме образа тела.

Если бы не мое собственное увечье и переживания, вряд ли, думаю, я начал бы исследование такого типа. Раньше мои интересы касались совсем других областей – изучения мигрени, паркинсонизма, постэнцефалических синдромов, синдрома Туретта. Я мог не заинтересоваться нарушениями образа тела, если бы сам не пережил подобное нарушение в столь ярко выраженной форме. Однако пережив его – и оказавшись полностью непонятым, – я испытал страстное желание докопаться до истины в этом вопросе: установить благодаря клиническим и физиологическим исследованиям, что в самом деле происходит, и достичь, если удастся, полного понимания феномена. Разве не было это, как сказал Лурия, «совершенно новой областью»?

Если мои собственные переживания служили побудительной причиной, то они могли дать мне весьма специфические данные для решения этой задачи. В отличие от моего врача (и «ветеринаров», как их назвал Лурия, в целом) я мог теперь полностью понять переживания моих пациентов, вообразить себе их чувства и сделать для себя доступными эти сферы страданий. Я стану слушать больных, как никогда раньше не слушал, – все их полупонятные сообщения о путешествии по стране, которую я так хорошо знал.

В то время я не представлял себе, есть ли у меня предшественники в этой области, и только по прошествии нескольких лет я их обнаружил. Эту странную ситуацию я описал в статье, опубликованной в «Лондон ревью оф букс» (London Review of Books. 1982. V. 4. N 11).

Я узнал о существовании описаний, сходных с моими, только через три года после своего несчастного случая. Потом в быстрой последовательности я обнаружил три таких отчета: Уэйра Митчелла, основанного на его опыте во время Гражданской войны в США, Ж. Бабинского – целую книгу, написанную во время Первой мировой войны, и А.Н. Леонтьева и А.В. Запорожца, описавших увечья 200 солдат во время Второй мировой. Хотя все эти авторы – известные ученые, и их отчеты имеют огромную важность, я никогда не встречал никого, кто слышал бы об этих работах и уж тем более их читал, – и это странное забвение распространяется и на самих авторов. Уэйр Митчелл «забыл» о своем «негативном фантоме»; Бабинский «забыл» о «syndromphysiopathiqui»[33], а Лурия «забыл» о работе Леонтьева – несмотря на то что она была им вдохновлена и даже посвящена ему.

Особенно меня заинтересовал Уэйр Митчелл. Будучи молодым невропатологом, работавшим с перенесшими ампутацию во время Гражданской войны в США, он опубликовал «клинический роман» под названием «Случай Джорджа Дедлоу». Это была воображаемая и замечательно образная история болезни врача, у которого были ампутированы все конечности. Воображаемый врач-пациент, Джордж Дедлоу, писал: «К своему ужасу, я обнаружил, что временами я меньше осознаю себя, свое собственное существование, чем раньше. Это ощущение было настолько новым, что я совершенно растерялся… Хорошо понимая, что могу выглядеть странно, я воздерживался от разговоров о своем случае и стремился более пристально анализировать свои чувства… Это был, насколько я могу его описать, дефицит эгоистического восприятия индивидуальности».

Далее Дедлоу приписывает свои чувства, глубокие специфические дефекты того, что мы теперь называем образом тела или телесным Эго, «вечному молчанию… нервных узлов, обслуживающих конечности». Интересно отметить, что У. Митчелл опубликовал этот «клинический роман» прежде своих знаменитых медицинских описаний фантомных болей. Возможно, он считал, что публика – наделенные воображением читатели – может обратить внимание на вещи, которые его коллеги сочли бы фантастическими.

За годы своей практики я лечил около 400 пациентов, дополняя, когда это было возможно, клинические беседы видеозаписью и электрофизиологическими обследованиями. Одной из больных – типичных для этой группы – была пожилая леди с вялой парализованной левой ногой. Сначала я предположил, что она перенесла инсульт; однако, как выяснилось, у нее был сложный перелом бедра, который потребовал не только хирургического вмешательства, но и длительного пребывания в гипсе. Ни функции, ни чувствительность в конечности не восстановились, хотя прошло уже три года после операции. Анатомически нервы не были повреждены, сохранялась нормальная проводимость, но мышцы оставались полностью лишены тонуса и демонстрировали «электрическое молчание» – отсутствие какой-либо функциональной или постуральной иннервации. Сама пациентка оценивала свою ногу как отсутствующую. Контрольное изучение вызванных потенциалов в сенсорной коре соответственно указывало на отсутствие объективной нервной информации от ноги – объективный провал в образе тела. (Хотя никакие произвольные движения не были возможны, иногда возникали спонтанные, невольные движения, нога постукивала в такт музыке. Это наводило на мысли о возможности музыкальной терапии – обычная физиотерапия результатов не давала. Используя опору (ходунки и т. д.), мы смогли постепенно побудить пациентку танцевать и наконец добились фактически полного выздоровления, несмотря на то что нога три года не функционировала.)

Я изучил данные о почти пяти десятках случаев периферической невропатии – тяжелых сенсорных (а иногда и моторных) поражениях рук и ног, обычно связанных с диабетом. Все эти больные чувствовали, что их конечности отсутствуют или являются чужеродными объектами, прикрепленными к культе руки или ноги. В этих случаях также изучение вызванных потенциалов показывало тяжелое поражение или отсутствие перцептивной информации и репрезентации в соответствующих областях сенсорной коры: объективно демонстрируемую потерю образа руки или ноги.

Двести пациентов перенесли повреждения спинного мозга – или вследствие болезни, или в результате анестезии. Многие из этих больных, когда их поощряли к свободному разговору, что не часто делается в обычной неврологической практике, предлагали странные описания своего состояния. Несколько человек с переломом шейного отдела позвоночника, описанные Генри Хэдом (см. «Неврологические исследования»), чувствовали, что состоят «только из головы и плеч». Такие катастрофические потери образа тела ясно подтверждались исследованиями вызванных потенциалов.