Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Увеличение основы опоры в переднезаднем измерении и кнаружи снижает степень растяжения. Сокращение мышц живота, обусловливающее увеличение внутрибрюшного давления, освобождает компрессионные силы, приходящиеся на межпозвонковые диски. При подъеме тяжестей нельзя задерживать дыхание.

В наибольшей степени угрожает благополучию нижней части позвоночника скручивающий поворот во время поднимания или бросания. Намного безопаснее поворачивать туловище так, чтобы напряжение распределялось по средней линии тела, а не по одной его стороне. Другая возможность состоит в том, чтобы избегать комбинированных сгибательно-скручивающих движений [47].

Очень важно научиться правильно вставать со стула или с кресла и садиться на него (см. рис. 48.12). Чтобы подняться с кресла, тазобедренные суставы смещают вперед, не отрывая ягодицы от поверхности сиденья; туловище и тазобедренные суставы поворачивают несколько кнаружи, одну стопу устанавливают по фронту кресла; наконец, туловище удерживают выпрямленным, в то время как коленные и тазобедренные суставы разгибаются, поднимая тело.

Процесс посадки в кресло противоположен процессу вставания с него. Поворачиваются в одну сторону и устанавливают стопу под фронтальным краем сиденья кресла, держа позвоночник выпрямленным. Ягодицы располагают на передней части сиденья, а не на задней его части. Затем «соскальзывают» назад, к спинке кресла. При этом спина поддерживается в выпрямленном состоянии, а нагрузка переносится с околопозвоночных мышц на тазобедренные суставы и мышцы бедра.

Пациенты с миофасциальной болью в спине испытывают затруднения при подъеме по лестнице, особенно по винтовой, поскольку во время передвижения по таким ступеням они наклоняются вперед и слабость мышц позвоночника дает о себе знать. Боли в спине можно избежать, если поворачивать все тело «в такт» шагам (примерно на 45° в одну сторону). Подниматься по винтовой лестнице следует медленно, а стопы должны перемешаться одна вокруг другой. При таком положении осанка выпрямляется, нагрузка на околопозвоночные мышцы уменьшается, и пациент получает возможность подниматься или спускаться по ступенькам, не ощущая боли (см. рис. 41.6, б).

Коррекция положения тела в положении как стоя, так и сидя (см. гл. 41, разд. В), уменьшает напряжение мышц и их растягивание и помогает избегать рецидива миофасциальной боли.

Изменение повседневной активности и модификация быта

Напряжение околопозвоночных мышц можно уменьшить, если научиться правильно сидеть и как можно чаще менять положение тела (см. рис. 41.5, б и в). Кресло должно адекватно поддерживать тело, сохранять кривизну поясничного лордоза при расслаблении мышц спины. Обеспечивать удержание нормальной позы в положении сидя должно кресло, но не мышцы. Простое откидывание спинки кресла не ухудшает кривизну лордоза [4, 5]. Если у кресла прямая спинка (без изгиба на уровне поясницы, что является дефектом многих конструкций), поддержку для нормального поясничного лордоза нужно создавать при помощи подушки или свернутого в рулон банного полотенца (см. рис. 16.4, г и 41.4, д). Их можно поместить в специальный пояс и зафиксировать на спинке кресла в зависимости от особенностей фигуры. Положение сидя, полностью исключающее лордоз в поясничном отделе позвоночника [138], допускается только на очень короткий период времени в качестве постурального варианта, поскольку может обусловить растяжение мышц, если в нем пребывают в течение продолжительного периода времени, например во время длительных поездок в автомобиле. При длительной езде на автомобиле необходимо регулярно менять позу, чтобы растягивать околопозвоночные мышцы.

Проведено исследование, целью которого был выбор оптимальной конструкции кресла для работы машинистки. Наступление мышечного стрессового состояния фиксировали по данным ЭМГ. Lundervold [83] установил, что кресло должно отвечать следующим требованиям: спинка должна быть несколько отклонена назад; обивка кресла должна быть плотной; сиденье слегка выпуклое, располагается на уровне, позволяющем свободно поставить ступни на пол; передний край сиденья не должен давить на бедра. Чтобы избежать сдавления задней поверхности бедра, можно пользоваться подставкой для ног. Нижний край спинки кресла должен поддерживать поясничный отдел спины. Верхний край должен быть выше нижних углов лопаток.

Поверхность рабочего стола машинистки или оператора компьютера должна быть чуть выше уровня коленей. Желательно, чтобы высота подлокотников соответствовала росту и анатомическим особенностям индивида.

Сон на короткой продавленной кровати ведет к усилению напряжения мышц спины. Исправить ситуацию можно, положив на матрас лист фанеры или доски, чтобы прикрыть область пружин. Вместо широкой доски и листа фанеры можно воспользоваться несколькими досками толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см, длина которых соответствует 3/4 длины матраса.

Если больной предпочитает спать на боку, то под вышерасположенное колено можно подкладывать подушку. Это предотвращает ротационную торсию поясничного отдела позвоночника, которая возникает тогда, когда колени спускаются вперед по плоскости кровати, полностью выпрямляясь.

Физические упражнения

Упражнения на растягивание мышц спины в горячей ванне (см. рис. 48.13) можно выполнять только при отсутствии противопоказаний со стороны сердца. Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перемещая пальцы кистей вниз по голени, больной сгибает спину до ощущения незначительного дискомфорта и удерживает эту позу (и, следовательно, степень растягивания мышц) в течение нескольких секунд. После разгибания он расслабляется, напряжение мышц уменьшается. Больной наклоняется назад, делает несколько глубоких вдохов (дыхание брюшное), затем наклоняется вперед, чтобы приступить к следующему этапу расслабления мышц. Упражнение выполняется несколько раз, медленно. Оно позволяет растягивать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз. Больного необходимо предупредить о том, что если в подвздошно-бедренной мышце есть миофасциальные триггерные точки, то при переднем сгибании в положении сидя эта мышца сокращается, находясь в укороченном положении, что приведет к активированию любой латентной миофасциальной триггерной точки, находящейся в ней. Такие миофасциальные ТТ следует инактивировать (см. том 2, гл. 5) в первую очередь, а больному нужно показать, как растягивать мышцы, чтобы избежать судорожного сокращения под влиянием миофасциальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Если ванны нет, описанное выше упражнение можно выполнить и на полу.

Больные должны помнить, что если мышечная боль мешает им выходить из ванны, то нужно сначала перекатиться на своих кистях и коленях, а уж потом переползать через край ванны.

Упражнения с «опрокидыванием» таза (см. рис. 49.12 в следующей главе Руководства) наряду с растягиванием околопозвоночных мышц укрепляют мышцы живота. Дальнейшее укрепление мышц живота достигается выполнением упражнений на переход из положения сидя в положение лежа и наоборот (см. рис. 49.13, а-в). Физические упражнения на откидывание корпуса следует выполнять медленно. Сильные мышцы живота берут на себя от 30 до 50 % нагрузки, приходящейся на мышцы, поддерживающие позвоночник [45, 92].

Физические упражнения на растягивание поясничных мышц и разгибателей бедра начинают с поочередного подтягивания руками коленей к груди сначала попеременно (см. рис. 48.14, а), а затем вместе (см. рис. 48.14, б). О постизометрической релаксации см. разд. 12.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell сообщила об общей организации лечения больных