Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

качестве диссоциативного расстройства, как это и предлагалось ранее (Brett, 1996; Chu, 1998a; Van der Hart et al., 2004).

Согласно теории структурной диссоциации личности, при ПТСР выраженность диссоциативных симптомов и их относительная доля в общей клинической картине должны быть ниже по сравнению с сложным ПТСР и РДИ. Действительно, данные исследований показывают, что значения показателей методик, оценивающих диссоциацию, у пациентов с ПТСР ниже, чем у пациентов с диссоциативными расстройствами DSM-IV, однако значимо выше, чем у испытуемых без ПТСР (например: Bremner et al., 1992; El-Hage et al., 2002; Espirito Santo & Pio-Abreu, 2007).

У большинства пациентов с ПТСР (около 80 %), помимо проявлений повторного проживания, избегания и физиологической реактивности, присутствуют самые разные коморбидные симптомы или они получают дополнительный диагноз какого-либо расстройства (например: Van der Kolk et al., 2005). К числу коморбидных ПТСР относятся симптомы тревожных расстройств, расстройств настроения, злоупотребление психоактивными веществами (McFarlane, 2000), диссоциативных расстройств (например: Johnson et al., 2001), соматические жалобы (например: Van der Kolk et al., 1996), синдром дефицита внимания/гиперактивности (Ford et al., 2000), личностные изменения и расстройства (Southwick et al., 1993). Дополнительные симптомы и расстройства бывают настолько выражены, что могут отвлечь внимание терапевта или исследователя от проблем, связанных с последствиями травматизации (Van der Kolk & McFarlane, 1996).

Сложное ПТСР

Среди «сопутствующих описательных признаков» простого ПТСР, приведенных в DSM-IV, есть много симптомов сложного ПТСР (Herman, 1992a, 1993), известного также как неуточненная реакция на тяжелый стресс (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 2005). Это расстройство изначально определялось как расстройство длительного тяжелого стресса, особенно при детском насилии. Некоторые авторы используют термин «хронический ПТСР» в тех случаях, когда более уместным был бы термин «сложный ПТСР» (например: Bremner et al., 1996; Feeny et al., 2002). Большинство пациентов со сложным ПТСР в детстве пережили хроническую психическую травму в контексте отношений с важным взрослым (Bremner et al., 1993; Breslau et al., 1999; Donovan et al., 1996; Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998; Roth et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Согласно данным клинических наблюдений, у этих пациенов присутствуют тяжелые диссоциативные симптомы, что находится в полном согласии с теорией структурной диссоциации (Dickinson et al., 1998; Pelcovitz et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Однако для диагностики сложного ПТСР необходима оценка соматоформной диссоциации и более точная оценка психоформных диссоциативных симптомов.

Кроме симптомов ПТСР (Ford, 1999), пациенты со сложным ПТСР имеют нарушения характера и высокий риск повторной виктимизации (Herman, 1993; Ide & Paez, 2000). Предложенные критерии сложного ПТСР включают следующие группы симптомов: 1) нарушение регуляции аффектов и импульсов, 2) нарушение внимания или сознания, 3) нарушение самовосприятия, 4) нарушения в сфере межличностного общения, 5) соматизация и 6) нарушения смысловой системы (Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 1993, 2005). Существует большая вероятность того, что эти симптомы обладают диссоциативной природой (см. главу 5; Van der Hart et al., 2005).

Мы предположили, что сложное ПТСР связано с вторичной структурной диссоциацией – одной ВНЛ и несколькими АЛ (Van der Hart et al., 2005). При сложном ПСТР проявления АЛ не такие очевидные, как это бывает при РДИ. Другими словами, при сложном ПТСР АЛ не так самостоятельны и сложны, как при РДИ.

Пограничное расстройство личности

В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими травматическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte & Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследования индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали, что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации (особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al., 2002). Многие исследования устанавливают связь между ПРЛ и сексуальным насилием (например: Zanarini et al., 2002; McClean & Gallop, 2003). В других исследованиях также отмечаются высокие показатели пренебрежительного отношения в детстве (Zanarini et al., 1997) и связь более тяжелых форм ПРЛ с более тяжелой травматизацией (Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2002).

Для многих пациентов с ПРЛ характерно сочетание страха быть оставленным и страха близости. Страх быть покинутым и связанный с этим сильный гнев пациентов с ПРЛ могут иметь отношение к реальному опыту оставленности, жестокого обращения, депривации. Постоянное ожидание повторения переживания жертвы и повторения жестоких и нарушенных отношений приводит к накоплению горького разочарования, фрустрации, ненависти к самому себе и ярости (Chu, 1998a, p. 46). Отношения этих пациентов с другими людьми, в том числе с терапевтом, оказываются во власти сильных эмоций, которые, в свою очередь, связаны с такими типами привязанности, как неразрешенный (unresolved), беспокойный (preoccupied), или дезорганизованный/дезориентированный, формирование которых происходит при значительном влиянии травматического опыта (Agrawal et al., 2004; Buchheim et al., 2002). Дезорганизованный тип привязанности считается важным фактором уязвимости и предиктором (хронической) диссоциации (Ogawa et al., 1997; ср.: главу 4), а его внешние проявления, по сути, являются симптомами диссоциации (Barach, 2004). У жертв насилия преобладают дезорганизованный и другие типы ненадежной привязанности. В рамках теории привязанности была проделана большая работа по описанию и объяснению устойчивых характерологических нарушений у людей, переживших травму (Alexander, 1992; Alexander & Anderson, 1994; Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001; Schore, 2003a). Хотя дезорганизованная привязанность часто связана с насилием, этот тип все же, как правило, формируется под влиянием особого поведения близкого взрослого, которое выходило за рамки обычной невнимательности или отсутствия чуткости, и это, по-видимому, объясняет, почему в повествовании многих пациентов с ПРЛ о своей жизни нет упоминания о травматизации как таковой.

В связи с тем, что ПРЛ связано с тяжелой ранней травматизацией и дезорганизованным типом привязанности, можно предположить, что пациенты с ПРЛ, скорее всего, будут обладать многими симптомами психоформной и соматоформной диссоциации. Это было подтверждено различными исследованиями (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Chu & Dill, 1991; Gershuny & Thayer, 1999; Stiglmayr et al., 2001; Wildgoose et al., 2000).

Диагноз ПРЛ основан на критерии, который объединяет требования присутствия в жизни пациента нестабильности в межличностных отношениях, самооценке и аффективного реагирования, а также выраженной импульсивности, начало которых относится к периоду полового созревания. Данный критерий считается выполненным, если отмеченный выше паттерн нестабильности выражен, по крайней мере, в пяти перечисленных ниже симптомах[15]: 1) отчаянные попытки избежать