АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ - Г. ХАЙ

 Ассистирование равному по опыту хирургу. К сожалению, именно при этом могут возникнуть досадные ситуации. Именно такой ассистент склонен критически оценивать работу хирурга, рассматривая ее с позиций своего опыта и стиля. Именно в такой ситуации ассистенту трудно удержаться от дачи непрошеных советов и чрезмерной, мешающей хирургу активности. И именно здесь ассистент должен строго соблюдать хирургическую дисциплину, придерживаться стиля работы оператора, проявлять активность только в необходимых случаях и не превращать операцию в "коллективное вмешательство" без строгого распределения ролей.

Положение хирурга при этом также не является простым. С одной стороны, он вправе рассчитывать на корректное ассистирование своего коллеги, с другой - он не может полностью игнорировать ни справедливые критические замечания, ни разумные советы ассистента, хотя это и ограничивает в некоторой мере его автономию. Кроме того, он должен иметь внутреннюю уверенность, что в трудной ситуации получит необходимую помощь.

Слаженная работа такой бригады возможна в оптимальном варианте при соблюдении всеми ее членами хирургической дисциплины, правил медицинской деонтологии и норм человеческого поведения, определяемых воспитанием.

 Ассистирование менее опытному хирургу. Такое распределение ролей в хирургической бригаде производится исключительно с учебными целями, поэтому максимальная нагрузка и ответственность ложатся на ассистента. Мера автономии оператора здесь может быть несколько ограничена, однако оператор неизбежно выполняет все манипуляции именно так, как умеет, - в своем стиле. Это не исключает коррекцию и усовершенствование его стиля в процессе работы по совету и показу выполнения отдельных приемов ассистентом. Оператор обязан выполнять все указания ассистента и прислушиваться к его советам.

Задачи ассистента в такой ситуации сводятся к следующему:

- не сковывать инициативу оператора, не лишать его самостоятельности, не "давить" на него своим авторитетом и положением, не унижать достоинство оператора пусть даже справедливыми замечаниями, а делать их в корректной форме;

- создавать видимость полной самостоятельности и автономии оператора, не навязывать ему непривычный темп работы, но постоянно и деликатно при необходимости корректировать его методику;

- быть достаточно активным в помощи, оставляя оператору узловые моменты вмешательства;

- при необходимости взять инициативу в свои руки -стремиться делать это незаметно для оператора и других членов бригады;

- при необходимости наиболее опасные этапы операции полностью или частично выполнять самому, не меняя своей позиции;

- при необходимости навязать оператору наилучший план операции - делать это таким образом, чтобы у того, во-первых, не возникло другой альтернативы, а во-вторых, чтобы оператор принял этот план за свое собственное решение; для этого опытный ассистент "подставляет" хирургу именно ту зону оперативного действия и в такой позиции, чтобы дальнейшая последовательность манипуляций хирурга стала для него совершенно очевидной;

- при возникновении осложнений по неопытности хирурга не упрекать его в этом;

- при возникновении осложнений и необходимости собственного вмешательства - делать это незамедлительно;

- при необходимости дать совет - предварительно спросить, что оператор собирается сделать сам, может быть, необходимость в совете и отпадет;

- если план оператора представляется ассистенту не наилучшим, но, тем не менее, операция не причинит ущерба больному, не препятствовать оператору в выполнении его плана;

- по мере возрастания опыта оператора уменьшать уровень опеки;

- по окончании операции объективно разобрать все ошибки оператора; умный воспримет это как должное.

Такова методика ассистирования младшему хирургу, которая представляется мне наиболее рациональной. Однако существуют и другие методы.

 "Мелочная опека" - постоянно напоминать оператору о том, что он должен сделать, "держать оператора за руку" в буквальном и переносном смысле, постоянно перехватывать у него инициативу при выполнении ключевых моментов операции и тем самым фактически выполнить операцию самому, не оставив у него даже обманчивого впечатления о сколько-нибудь самостоятельном оперировании. Если такое поведение ассистента диктуется необходимостью, то такой оператор попросту не подготовлен для начала самостоятельной работы.

 Методика "бросания в воду" является другой крайностью. Ассистент полностью занимает пассивную позицию и предоставляет оператору возможность "выплыть" самостоятельно из любых положений, пока тот не запросит помощи сам. Такая методика, безусловно, имеет положительные стороны, но она может оказаться небезопасной и ее можно одобрить только по отношению к оператору, имеющему значительный опыт, приближающийся к опыту ассистента, так как речь при этом идет не только об обучении хирурга, но, главным образом, о качественном выполнении операции, которое может быть значительно лучшим при должной активности опытного ассистента.

Сказанное в известной мере относится к весьма специфичной области - к медицинской педагогике.

5.3. АССИСТЕНТЫ, НЕ ИМЕЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

Поскольку ассистенты такой категории наверняка не будут читать эту книгу, то все сказанное здесь адресуется только хирургам, вынужденным в силу каких-либо обстоятельств оперировать, не имея сколько-нибудь квалифицированного помощника. Такими ассистентами могут быть врачи, не имеющие хирургической подготовки, студенты-медики, средний и младший медперсонал и даже случайные люди.

Общими требованиями для хирурга, вынужденного оперировать с такими ассистентами, являются:

- необходимость предварительного инструктирования ассистента;

- обучение ассистента показом в ходе операции;

- полная автономия, максимально доступный ему методический уровень и такой темп, который может быть обеспечен без расчета на своевременную помощь ассистента.

 Врачи, не имеющие обще хирургической подготовки. Если это представители так называемых узких хирургических дисциплин (стоматологи, офтальмологи, отоларингологи), то они имеют свои определенные профессиональные привычки, отличающиеся от общехирургической методики, что делает работу совместно с ними весьма затруднительной. Так, например, они не привыкли работать в перчатках, не привыкли к большому операционному полю, у них нет "чувства ткани", нет настороженности по отношению к марлевым шарикам и т. д. За такими ассистентами, образно говоря, "нужен глаз да глаз", так как, стремясь активно помочь, они могут основательно помешать. Гинекологи, урологи, травматологи, как правило, бывают достаточно "безопасными", хотя и недостаточно опытными ассистентами, однако выполнение элементарных приемов у них хорошо отработано.

 Врачи, не имеющие никакой хирургической подготовки. Они не обладают профессиональными привычками узких специалистов и в этом отношении менее опасны. В то же время отсутствие каких бы то ни было хирургических навыков, а также, как правило, полное незнание анатомии заставляют расценивать такого ассистента как человека, не имеющего медицинского образования, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Главная задача хирурга-предусмотреть и предупредить возможное нарушение таким ассистентом элементарных правил хирургической асептики, поэтому даже мытье рук ассистентом должно строго контролироваться. Кроме того, хирург должен быть готов к тому, что такой ассистент может в любой момент выйти из строя.

Студенты старших курсов мединститутов, имея те же недостатки, что и врачи без хирургической подготовки, выгодно отличаются от них лучшим знанием анатомии и нередко естественным интересом к операции. Студенты старших курсов могут оказаться вполне удовлетворительными ассистентами.

 Медсестры и фельдшеры, санинструкторы, не работавшие в операционной, практически не отличаются в качестве ассистентов от врачей без хирургической подготовки. Наилучшими ассистентами из числа среднего медперсонала являются операционные сестры, не входящие в состав данной бригады, которые быстро привыкают к этой роли.

 Операционная сестра, входящая в бригаду, т. е. подающая хирургу инструменты, в ряде случаев оказывается и его единственным ассистентом. Опытные операционные сестры, длительное время работающие с одним и тем же хирургом в малых стационарах, превосходно справляются с такой двойной ролью. При этом и у хирурга вырабатываются своеобразный стиль работы и нетрадиционные приемы. Так, например, он обычно сам заряжает нитью иглу, пока сестра удерживает крючки, а эти нити сестра готовит заранее в достаточном количестве и располагает их и инструменты на своем столике так, чтобы они были легко доступны хирургу. Для того чтобы максимально высвободить руки операционной сестры-ассистента, хирург учится сам снимать кровоостанавливающие зажимы при перевязке сосудов. Для этого же шире используются "автоматические" ранорасширители типа Госсе и ранорасши-рители Сегала, фиксируемые к операционному столу.