Техники гештальта и когнитивной терапии - Ирина Малкина-Пых

Автоматическая мысль может быть мало осознаваемой в связи с ее быстротечностью. Кроме того, эго-синтонность этой мысли, т. е. переживание пациентом этой мысли как собственной (не чуждой, не вложенной), делает эту мысль очевидной. Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными для терапии. Автоматические мысли «лежат» на более глубоких убеждениях, в которых и находятся их корни. Негативные убеждения могут быть генерализованными («Я совершенно никчемный человек») и условными («Если я не первый, то я никто», «Если кому-либо я не нравлюсь, то я не достоин любви»).

Автоматические мысли искажают реальность, что делает их дезадаптивными. Психотерапия включает четыре этапа.

Первый этап – идентификация (опознание) неадаптивных мыслей. С этой целью используется несколько техник. Техника сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo). В имагинальной технике (наблюдение in vitro) пациента просят воссоздать ситуацию психотравмы в терапевтическом сеансе за счет воспоминания (воображения). При этом пациента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Техника вопросов состоит в подготовке вопросов таким образом, что пациент продвигается к глубинным плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям. Бек указал, что сократический диалог – предпочитаемый метод в когнитивной психотерапии. В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему и, во-вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Второй этап – отдаление неадаптивных мыслей. Суть этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена, например: «Я слаб и беспомощен», и пациент теперь понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают. Отстранение подразумевает 3 компонента:

1) осознание автоматичности «плохой» мысли, ее самопроизвольности, «вложенности», чуждости для Я;

2) осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, т. е. вызывает страдание;

3) возникновение сомнения в истинности неадаптивной мысли, например, в мысли «Быть счастливым – значит быть во всем первым».

Третий этап – проверка истинности неадаптивной мысли. Суть этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает реальная возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент сменяет неадаптивные убеждения на адаптивные.

В этой замене неадаптивных мыслей адаптивными и состоит суть четвертого этапа.

Каждый человек имеет предрасположенность, уязвимость к определенным психотравмирующим ситуациям, к так называемым «местам наименьшего сопротивления». Эта уязвимость, по Беку, связана с личностной структурой. Личность же, по его мнению, представляет собой совокупность когнитивных схем, формирующихся по ходу жизни в индивидуальном опыте в связи с научением и идентификацией со значимыми людьми. Каждое расстройство имеет собственное типичное когнитивное содержание. Бек указывает, что когнитивные профили депрессии, тревоги и других расстройств существенно различны и требуют совершенно разных терапевтических подходов. Это одно из отличий когнитивной терапии от рационально-эмотивной психотерапии Эллиса.

Когнитивная модель депрессии. Бек описывает такую когнитивную триаду при депрессии:

1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.

3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, т. е. он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию с проблемой.

Мания . Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно мышлению депрессивного. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично ожидая благоприятных результатов от различных предприятий. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального пациента в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими расстройствами является наличие убеждения в том, что их жизненно важные системы – сердечно-сосудистая, дыхательная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья). Это может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия . В конце концов, они не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождающем.

Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего он боится.

Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубежденное отношение к себе. Его преднамеренно оскорбляют, вмешиваются в его дела, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие люди третируют их несправедливо.