С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

– Я пытаюсь помочь вам, Джек, – сказал я, садясь рядом. – Я сделал все, о чем вы меня просили. Я даже позвонил доктору Нуллу <натуропату>, чтобы обсудить его план лечения, но он не взял трубку. Его ассистент сказал, что он вас не знает.

(Позже я узнал, что Нулл, популярный поборник альтернативной медицины, отрицал то, что ВИЧ приводит к СПИДу, был против вакцинации и торговал БАДами своего производства под видом лекарств от серьезных болезней, в том числе рака.)

– И в чем тут моя вина? – огрызнулся Джек.

– Послушайте, Джек, я не хочу заставлять вас делать то, чего вы делать не хотите, – сказал я, почти готовый смириться с поражением. – Я думал, что вы хотите поставить аппарат. Если вы против, то не надо было ложиться в больницу. Вы зря потратили силы и время.

За занавеской кто-то зашуршал, наверняка там подслушивал один из интернов. Джек выпрямился:

– Я с самого начала говорил вам, что считаю вас слишком догматичным, – сказал он. – К сожалению, ваши лекарства не помогли, и теперь мы вернулись туда, откуда начинали. Я вас не виню, вы привыкли говорить людям, что делать. Со мной это не сработает.

В конечном итоге с ним это тоже сработало. После укола ативана[59] Джек успокоился и согласился на установку импланта. Подозреваю, что к этому моменту он понимал, что других вариантов у него попросту нет. Напоследок он, указав на меня пальцем с шутливо-гневным выражением лица, предупредил:

– Если услышу, что вы хвастаетесь тем, что все-таки добили меня, то я добью вас.

* * *

В десятилетия, последовавшие за первопроходческими открытиями Джорджа Майнса в области кардиологической электрофизиологии, в индустриальных странах электричество стало общедоступным ресурсом. К 1930-м годам доступ к электричеству был у 90 % городского населения США. Трамваи, электрическое освещение, бытовые электроприборы – электрификация полностью преобразила быт. Разумеется, к тому времени ученые уже знали, что и сердце работает на электричестве. Они задумались над тем, что будет, если откажет природная «проводка» сердца? Сможет ли созданное человеком электричество управлять сердцем так, как управляет автоматической посудомоечной машиной? Этот вопрос занимал умы целого поколения исследователей.

Один из первых шагов на пути к решению этой задачи сделал кардиолог Пол Золл, работавший в медицинском центре Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостоне. Во время Второй мировой войны Золл был приписан к военному госпиталю в Англии, где он был кардиологом при хирургическом отряде.

Наблюдая за тем, как хирурги вытаскивают осколки шрапнели из сердец солдат, Золл обратил внимание на то, насколько возбудимыми были мышцы сердца. «Достаточно было одного прикосновения, чтобы оно выдало целую серию дополнительных сокращений, – писал он. – Если сердце настолько бурно реагирует на любую форму воздействия, то почему в таком случае оно умирает, если ничего [его] не стимулирует?»

После войны Золл занялся лечением пациентов с полной блокадой сердца – распространенным заболеванием, в ходе которого поражается проводящая система сердца. В случае полной блокады сердца нормальные сердечные импульсы из предсердий не достигают желудочков. Желудочки, основные перекачивающие кровь камеры, вынуждены самостоятельно задавать себе ритм сокращений с помощью второстепенных ритмоводителей, которые, как правило, куда более медлительны, чем основной водитель ритма в предсердии. У пациентов с полной блокадой сердца часто бывает опасно замедленный пульс. У них возникают одышка и утомляемость. Они иногда теряют сознание из-за слишком слабого кровотока. В редких случаях у них может случиться сердечный приступ или внезапная смерть.

В ходе своих ранних экспериментов Золл вводил в пищевод находящейся под наркозом собаки электрод и размещал его в паре сантиметров от левого желудочка, чтобы максимально стимулировать сердце электрическим импульсом. К его вящему удивлению, он обнаружил, что может захватить управление пульсом с помощью внешнего сигнала. Золл понимал, что в экстренной ситуации у него не будет возможности вводить электрод в рот и вниз по пищеводу, а потому для следующей серии экспериментов он полностью отказался от идеи с пищеводом и прикладывал электроды напрямую к груди. Прикладывание электродов к груди тоже сработало, просто для этого нужен был более сильный ток, чтобы он мог пройти через ребра и грудные мышцы. Внешние импульсы должны были быть точно выверенными по времени; стимуляция сердца в период уязвимости могла привести к фибрилляции. Тогда Золл придумал алгоритмы расчета правильного момента для стимулирования сердца на основании данных ЭКГ.

Внешнее управление ритмом работало и на людях-добровольцах, но сам процесс стимуляции был натуральной, крайне мучительной пыткой. Электрический ток вызывал болезненные сокращения грудных мышц и приводил к появлению ожогов и волдырей на коже. Более того, как и все электрооборудование больницы, внешние водители ритма были подключены к муниципальной электросети. Если пациенту хотелось куда-нибудь побрести, то приходилось протягивать провода по больничным коридорам и даже лестничным клеткам. Электроснабжение сети было нестабильным и периодически отключалось, что явно не вдохновляло зависимых от внешних ритмоводителей пациентов с полной блокадой сердца. Такие устройства могли использоваться только для краткосрочной терапии блокады сердца.

Для решения этой проблемы и более долгосрочного лечения была выдвинута революционная идея – имплантировать ритмоводители в тело, позволяя напрямую стимулировать сердце, минуя грудные мышцы. У сердца мало чувствительных нервных окончаний, а потому разряд от внутрисердечного водителя ритма не причинит пациенту боль. К тому же имплантируемый аппарат, работающий от автономного источника питания, будет более надежным и «долгоиграющим».

Идея прямой стимуляции сердечного ритма оформилась в уже знакомом нам месте: на факультете хирургии Миннесотского университета. Уолт Лиллехай, первопроходец перекрестного кровообращения, обнаружил, что нарушение проводимости сердца было частым осложнением от его операций на открытом сердце, это осложнение встречалось как при проведении операций с перекрестным кровообращением, так и, начиная с 1945 года, с аппаратом сердечно-легочного кровообращения. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки могло нарушить целостность проводящих тканей или вызвать тяжелый воспалительный процесс, временно нарушающий проводимость. В 1956 году на конференции Миннесотского университета, посвященной осложнениям и смертности, один физиолог предположил, что эту проблему можно решить методом прямого управления ритмом, приложив электрод прямиком к сердцу. Таким образом, для стимуляции сердца требовалось куда более низкое напряжение, и этот способ был гораздо надежнее, чем внешнее управление через грудную клетку.

Ухватившись за эту идею, команда Лиллехая отправилась в свою лабораторию в Millard Hall. Прошивая верхнюю порцию проводящих структур предсердия, они воспроизводили у находящихся под наркозом собак условия блокады сердца. Как и предполагалось, у собак резко замедлялся пульс. Затем они прошивали внешнюю стенку сердца проволокой, подключали ее к внешнему водителю ритма, и тогда ритм сердца быстро возвращался к норме.

Проведя этот эксперимент на пятидесяти подопытных собаках, 30 января