Лазерная коррекция зрения - Амир Габбасов

Пресбиопия – возрастная дальнозоркость (см. главу 1). Попыток проведения хирургической коррекции пресбиопии предпринималось немало. Но все они наталкивались на две трудности. Первая – трудно улучшить зрение вблизи, не ухудшив зрение вдаль. Вторая – пресбиопия всегда прогрессирует, с каждым прожитым десятилетием прибавляя диоптрию и этим нивелируя эффект любой коррекции.

Сейчас с помощью использования точечной подачи лазерного луча пробуют превратить роговицу в мультифокальную линзу, то есть линзу с несколькими фокусами. Изображений на сетчатке формируется тоже несколько, и мозг выбирает из них то изображение, которое является более четким в данный момент. Надо посмотреть на что-то вблизи – мозг выбирает фокус, дающий более четкое изображение вблизи. Нужно посмотреть вдаль – мозг выбирает другое изображение, более подходящее к этой цели.

Достигается это различными алгоритмами персонализированной лазерной абляции. Есть идеи и ступенчатой роговицы, и дозированной децентрации зоны абляции. И многое другое. Насколько это будет эффективным и долговременным, покажут дальнейшие исследования.

Альтернативы ЛАСИК. Новые методы хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма

Сейчас вопрос об альтернативе ЛАСИК возникает в основном при наличии противопоказаний к лазерной коррекции. Другие методы либо более рискованны, либо их результат менее прогнозируем, менее точен.

Аспирация прозрачного хрусталика (АПХ). Факичные и мультифокальные ИОЛ. Биоптические операции

При очень высокой близорукости или дальнозоркости делать ЛАСИК бессмысленно. Диоптрии уменьшатся, но их останется довольно много, и без очков пациент обходиться не сможет, хотя их оптическая сила существенно уменьшится.

Раз нет возможности изменить роговицу, то стоит подумать об изменении хрусталика. Просто уменьшить или увеличить оптическую силу хрусталика не получится. При любом повреждении наружной капсулы хрусталик мутнеет – развивается травматическая катаракта. Поэтому есть два выхода: либо удалить свой прозрачный хрусталик и на его место имплантировать искусственный (интраокулярную линзу – ИОЛ), либо поместить рядом со своим хрусталиком факичную ИОЛ. Операции, подобные первой, проводят при удалении катаракты. Но здесь удаляется, аспирируется (высасывается через микротрубочку) не мутный, а прозрачный хрусталик.

Терминология следующая.

Афакия – глаз без хрусталика (так делали раньше, сейчас только в тяжелых случаях).

Артифакия – глаз без своего хрусталика, но с искусственным.

Факичная ИОЛ – искусственный хрусталик, который ставится в глаз без удаления своего хрусталика.

Преимущества этих методик в том, что можно убрать практически любую степень близорукости или дальнозоркости, а при наличии торических ИОЛ – и астигматизма.

Недостаток, как и у любой другой полостной операции, в возможности серьезных осложнений. Конечно, риск в каждой клинике стараются свести к нулю, и это почти удается. Риск потерять глаз минимален. Основные возможные осложнения: инфекция (эндофтальмит), кровоизлияние (экспульсивная геморрагия, гемофтальм) и дистрофия (эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы).

Даже при отсутствии осложнений при установке факичной ИОЛ часто со временем мутнеет свой хрусталик (факичная ИОЛ прикасается к капсуле естественного хрусталика, и хроническая микротравматизация приводит к катаракте).

При полной замене хрусталика пропадает способность к аккомодации, то есть пациент хорошо видит либо вдаль, либо вблизи. Выходом является имплантация мультифокальных ИОЛ, имеющих несколько фокусов, чтобы мозг сам выбирал фокус, подходящий данному моменту. Но каждый раз точно рассчитать оптическую силу ИОЛ и поставить ее идеально невозможно. Часто после таких операций остается небольшой «плюс», «минус» или астигматизм, не говоря уже об аберрациях высшего порядка. Повторная операция резко увеличивает риск осложнений, да и нельзя гарантировать второй раз точное рефракционное попадание. Поэтому в последнее время при значимых ошибках в оптической силе после имплантации ИОЛ стали проводить ЛАСИК. Такое сочетание назвали биоптикой.

Биоптика («би», «оптика») – изменение двух оптических сред – роговицы и хрусталика. В биоптическую хирургию теперь входят различные сочетания операций: ФРК + имплантация факичной ИОЛ, тангенциальная кератотомия + факоэмульсификация катаракты, ЛАСИК + аспирация прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ. Много различных операций в различных комбинациях.

Предложено много методов проведения ЛАСИК + аспирация прозрачного хрусталика (или факоэмульсификации катаракты). Например, предложено сначала формировать роговичный лоскут, через несколько дней аспирировать хрусталик с имплантацией ИОЛ, а затем через месяц делать лазерную абляцию для удаления остаточного астигматизма. Такой подход снижает риск сместить ИОЛ во время лазерной коррекции (а именно во время наложения вакуумного кольца) и в то же время удалить не только врожденный, но и остаточный (появившийся в результате неточности подбора силы ИОЛ и др.) астигматизм. Впрочем, если ИОЛ не «болтается» в течение 3–6 месяцев после имплантации (нет рефракционных и аберрометрических колебаний), то и сдвинуть ее вакуумным кольцом невозможно. Поэтому проведение ЛАСИК через полгода после имплантации ИОЛ тоже оправдано и безопасно.

Проведение биоптической операции или только аспирации прозрачного хрусталика при хирургической коррекции близорукости высокой степени имеет один малоприятный нюанс. Высокий риск отслойки сетчатки в глазу с выраженной миопией после проведения полостной операции возрастает многократно, даже несмотря на проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки. Если есть противопоказания к лазерной коррекции и опасность возникновения осложнений при полостных операциях, то можно продолжать пользоваться очками или контактными линзами. Правда, кроме полостных операций есть еще и другая альтернатива ЛАСИК.

Интракорнеальные (внутрироговичные) линзы и кольца

Вместо того чтобы при тонкой роговице имплантировать линзу внутрь глаза, можно установить ее в толщу роговицы. Собственно говоря, тот же ЛАСИК, но после формирования роговичного лоскута не надо делать лазерную абляцию, а просто под лоскут положить специальную микролинзу. (На самом деле выкраивается не лоскут, а особенный карман в толще роговицы. Ход операции утрирован для простоты понимания.) Это при гиперметропии. При коррекции миопии невозможно положить отрицательную линзу вместо положительной. Накрывший ее роговичный лоскут нивелирует всю ее отрицательность.

Поэтому при коррекции миопии не имплантируют линзу, а вставляют кольцо по периферии роговицы. Поднятая кольцом периферия роговицы превращает переднюю поверхность из выпуклой, положительной, линзы в отрицательную.

Недостатками этого метода являются не очень высокая точность рефракционного эффекта и невозможность устранения астигматизма и аберраций высшего порядка. Но в плане безопасности он почти не уступает ЛАСИК. В последних научных работах зарубежных авторов для формирования роговичного тоннеля для интракорнеальных колец применяется фемтосекундный лазер. Подобные работы дают надежду, что со временем данный метод составит реальную конкуренцию ЛАСИК при коррекции близорукости и дальнозоркости у пациентов с тонкой роговицей.

Экскурс в офтальмологическую имплантологию

По материалам сайта Московского государственного института радиотехники, электроники и автоматики www.fcyb.mirea.ru (Имплантаты в офтальмологии. Бабушкина Н.А.)

Имплантаты в офтальмологии в основном используются в следующих целях.

1. Для исправления нарушений при рефракционных заболеваниях (миопия, гиперметропия, пресбиопия, астигматизм). Факичные рефракционные линзы, замена прозрачного хрусталика, внутрироговичные имплантаты и склеральные имплантаты.

2. Для хирургического лечения катаракты. Различные виды интраокулярных линз для замены хрусталика.

3. Поражения сетчатки (пигментный ретинит, макулодистрофия, тапеторетинальная абиотрофия, тяжелые поражения сетчатки при осложненной миопии высокой степени и др.). Электрические методы стимуляции.

Имплантация в рефракционной хирургии.

Первые попытки исправить рефракционные недостатки предпринимались более 200 лет назад. Эти процедуры, произведенные Tadini (1790) и Casannatta (1790), были направлены на видоизменение хрусталика и уменьшение переднезаднего размера глаза. Спустя 100 лет V. Fukala показал, что удаление прозрачного хрусталика при миопии высокой степени приводит к положительному результату. Но распространению этой рефракционной операции мешали частые осложнения – гнойная инфекция и отслойка сетчатки. По мнению же большинства изучающих историю этого вопроса, именно кератотомия при астигматизме, выполненная в 1885 г. норвежским офтальмологом L. Schiotz, является первой рефракционной операцией.