Обман в науке - Бен Голдакр

Подписано в Кейптауне, ЮАР, 1 января 2007 года.

Этот документ был признан Фондом Рата «очень ценным и долгожданным».

Эта история не о Матиасе Рате, или Энтони Бринке, или Заки Ахмате, и даже не о Южной Африке. Это о культуре того, как работают идеи и как их можно разрушить. Врачи критикуют других врачей, академики академиков, политики политиков: это нормально, это полезно, поскольку так совершенствуются идеи. Матиас Рат — это представитель альтернативной медицины, выросший в Европе. Он ничем не отличается от британских деятелей, о которых говорилось в этой книге. Он из их мира.

Несмотря на то что случай этот экстремальный, ни один из сторонников альтернативной медицины где-либо в мире не выступил с критикой ни единого аспекта деятельности Матиаса Рата и его коллег. Напротив, его продолжают превозносить. Я с искренним удивлением наблюдал, как ведущие представители альтернативной медицины Великобритании аплодировали Матиасу Рату на его публичной лекции (у меня есть видеозапись, если кто-либо сомневается). Организации, ратующие за естественное здоровье, продолжают его защищать. Гомеопатическая литература продолжает пропагандировать его работы. Британскую ассоциацию диетологов попросили прокомментировать это, но они отказались. Большинство, если их спросить, уклоняются от ответа: «О, — говорят они, — я ничего толком не знаю». Никто не выступит вперед и не выразит несогласия.

Альтернативная медицина продемонстрировала, что она совершенно неспособна критиковать себя, что она не может отступить от этого даже в случае с Ратом: это касается десятков тысяч практикующих специалистов, писателей, функционеров и т. д. Вот так идеи терпят крах. В заключении к этой книге, написанном до того, как я смог включить эту главу, я утверждаю, что самые большие опасности всего того, о чем в ней говорилось, — культурные и интеллектуальные.

Вероятно, я ошибся.

11. Является ли официальная медицина злом?

Итак, это была индустрия альтернативной медицины. Ее заявления адресованы непосредственно публике, поэтому они распространены гораздо больше; и в то время как ее торговые уловки почти те же, что и у фармацевтической промышленности — мы имели возможность в этом убедиться, — ее стратегии и ошибки более очевидны и поэтому представляют собой прекрасное учебное пособие. Ну что ж, нам следует постараться изменить игру.

В этой главе вам также придется подняться над вашим самолюбованием. Мы не будем говорить о том, что ваш участковый врач иногда спешит, или о том, что врачи иногда грубы. Мы не будем говорить о том, что никто не мог понять, что было с вашим коленом, даже не будем обсуждать, что когда-то вашему дедушке не смогли вовремя диагностировать рак и он зря страдал несколько месяцев перед болезненной, кровавой, незаслуженной и недостойной смертью в конце своей продуктивной и счастливой жизни.

В медицине случаются ужасные вещи, и когда она все делает правильно, и когда она ошибается. Все согласны с тем, что количество ошибок должно быть минимальным, все согласны, что врачи иногда бывают ужасны; если этот предмет вас интересует, я советую вам купить одну из книг по вопросам клинической политики, достойную находиться в библиотеке. Врачи могут быть ужасными, ошибки могут быть смертельными, но философия, управляющая доказательной медициной, — нет. Насколько хорошо она работает?

Вы можете попробовать определить, насколько медицинская практика основана на доказательствах. Это нелегко. Исходя из современных данных, около 13 % всех видов лечения имеют веские доказательства пользы и еще 21 %, вероятно, являются полезными.

Это низкие цифры, но, по-видимому, наиболее распространенные методы имеют лучшую доказательную базу. Еще один способ измерить это — посмотреть на то, какая часть медицинской деятельности является доказательной: взять последовательно несколько пациентов в поликлинике, посмотреть их диагнозы и лечение, которое они получали, а затем выяснить, был ли выбор лечения основан на доказательствах. Эти исследования из реального мира дают более значимые цифры: множество таких исследований было проведено в 1990-е годы, и оказалось, что в зависимости от специальности от 50 до 80 % всей медицинской деятельности является доказательной. Не так уж много, и если у вас есть идеи, как это улучшить, пожалуйста, напишите об этом[37].

Еще один способ — посмотреть, что случится, если что-то пойдет не так. «Британский медицинский журнал», вероятно, является самым авторитетным медицинским журналом в стране. Недавно он назвал три самые популярные статьи из его архива за 2005 год, определенные на основании данных проверки, которая оценивала интерес к ним читателей, количество ссылок на них в других научных статьях и т. д. Каждая из этих статей содержала критику либо лекарства, либо фармацевтической фирмы, либо медицинской деятельности (это была центральная тема всех трех статей).

Мы можем кратко пройтись по их содержанию, чтобы вы могли оценить, насколько самые читаемые статьи из крупнейшего медицинского журнала соответствуют вашим потребностям. Самая популярная статья была посвящена испытаниям «случай-контроль», которые показали, что пациенты имели более высокий риск сердечного приступа, если принимали лекарства рофекоксиб (Vioxx), диклофенак или ибупрофен. В статье номер два был большой метаанализ данных фармацевтической компании, который не подтвердил, что антидепрессанты СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) повышают риск самоубийства, но зато показал, что эти лекарства увеличивают риск намеренного причинения себе вреда. На третьем месте был систематический обзор, который показал связь между попытками самоубийства и использованием СИОСЗ и критически осветил некоторые несоответствия вокруг сообщений о самоубийствах в клинических испытаниях.

Это критический подход и это правильно, но вы можете заметить кое-что еще: все эти исследования вращались вокруг ситуаций, где фармацевтические фирмы утаили или исказили данные. Как это происходит?

Торговые уловки, которые мы обсудим в этой главе, вероятно, более сложные, чем все остальное, о чем говорится в этой книге, поскольку мы собираемся представить техническую критику профессиональной литературы в этой области. К счастью, фармацевтические компании не адресуют свою рекламу непосредственно широкой публике в Великобритании (в США вы можете найти рекламу таблеток, снимающих беспокойство у собак), поэтому мы будем критиковать те уловки, которые они используют для врачей, аудитории, которая лучше может распознать их блеф. Это означает, что мы сначала должны объяснить, как лекарство попадает на рынок. Это то, чему будут учить в школе, когда я стану президентом единого мирового правительства.

Понимание этого процесса важно по одной явной причине. Мне кажется, что многие странные идеи, которые возникают у людей, имеют корни в эмоциональной борьбе с самим понятием «фармацевтическая промышленность». Каковы бы ни были наши политические взгляды, мы все становимся социалистами, когда речь идет о здравоохранении. Мы все нервничаем, когда думаем о том, что прибыль может играть роль в профессии врача, но это ощущение никуда не пришьешь. Крупные фармацевтические фирмы — это зло: я готов согласиться с этой предпосылкой. Но поскольку люди не понимают толком, как они причиняют зло, их гнев и возмущение существуют отдельно от здравой критики, которую фармацевтические фирмы заслужили за то, что искажают данные испытаний, или, например, отказываются поставлять спасительные лекарства от СПИДа в развивающиеся страны. Обывательская критика больше похожа на детские фантазии. «Крупные фармацевтические фирмы — это зло, — рассуждают обыватели, — поэтому гомеопатия работает, а вакцина против MMR приводит к аутизму». Это тупиковый путь.

В Великобритании фармацевтическая промышленность стала третьей по прибыльности после финансового сектора и — вы удивитесь, если вы британец — туризма. Мы тратим семь миллиардов фунтов в год на лекарства, и из них 80 % уходит на патентованные средства, препараты, которые были выпущены за последние десять лет. В целом эта отрасль стоит 150 миллиардов фунтов.

Фармацевтические корпорации должны увеличивать свою прибыль, и это не всегда согласуется с идеей заботы о людях. Крайний пример — это пример со СПИДом: я мимоходом о нем упоминал, фармацевтические компании объясняли, почему они не могут продавать лекарства по низкой цене в развивающиеся страны. Им требуются деньги на исследования и новые разработки. Однако из прибыли в 200 миллиардов долларов, которую получают крупнейшие американские компании, они тратят на исследования только 14 % по сравнению с 31 % на маркетинговые нужды.