Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

вершины клювовидного отростка лопатки, а внизу к III, IV и V ребрам, вблизи их реберных хрящей (см. рис. 43.2) [9]. Она также может прикрепляться к VI ребру внизу и к I ребру вверху [5].

К вершине клювовидного отростка лопатки прикрепляются сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. У 15 % тел листок малой грудной мышцы может простираться дальше клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к сухожилиям соседних мышц или даже к большому бугорку плечевой кости [4, 5].

Два других, относительно редко встречающихся варианта развития малой грудной мышцы описаны Eisler [16]. Наименьшая грудная мышца (m.pectoralis minimus) соединяет хрящ I ребра с клювовидным отростком лопатки, эффективно расширяя грудную клетку в направлении головы [33]. Межуточная грудная мышца (m.pectoralis intermedius) может прикрепляться намного медиальнее малой грудной мышцы, к III, IV и V реберным хрящам, а вверху — к фасции, покрывающей клювовидно-плечевую мышцу и двуглавую мышцу плеча. При таком послойном расположении межуточная грудная мышца залегает между большой и малой грудными мышцами [16].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая грудная мышца показана во фронтальной плоскости [1, 10, 15, 27, 33, 38, 41], во фронтальной плоскости вместе с нейрососудистыми структурами [2], сбоку [30] с нейрососудистыми структурами [12], снизу вместе с нейрососудистыми структурами [31] и на поперечном срезе [14, 17]. Волокна распространяются над клювовидным отростком лопатки, чтобы натянуть клювовидно-плечевую связку [4].

Около 40 % волокон малой грудной мышцы представлены волокнами II типа; после 60-летнего возраста их доля несколько уменьшается после 60 лет жизни отдельных индивидов [37].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая грудная мышца иннервируется средним грудным нервом, происходящим из медиального ствола и волокон корешков С8 и Т1.

4. ФУНКЦИЯ

Малая грудная мышца наклоняет лопатку кпереди, вниз и внутрь почти под равными углами [32]. Низведение плеча этой мышцей [9, 13, 27] стабилизирует лопатку, когда верхняя конечность осуществляет направленное вниз давление напротив сопротивления [33]. Поскольку силовой компонент, направленный внутрь, блокируются ключицей при сокращении мышцы, результирующая сила смещает суставную ямку лопатки косо вниз и кпереди [13]. В это же время эта сила обладает тенденцией поднимать внутренний край и нижний угол лопатки в сторону от поверхности ребер (крыловидная лопатка) [32].

При низведении клювовидного отростка лопатки малой грудной мышцей плечевые суставы наклоняются кпереди. Мышца стабилизирует лопатку для направленного вниз толчка (ходьба на костылях или втыкание кола в землю) [39].

Когда лопатка фиксирована в положении подъема за счет работы верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, малая грудная мышца активируется при попытке глубоко вдохнуть, когда в движение вовлекается верхняя часть грудной клетки [13]. Следовательно, малая грудная мышца может функционировать в качестве дополнительной дыхательной мышцы во время форсированного вдоха [6, 9, 33].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая грудная мышца формирует синергичную функциональную единицу для дополнительного поддержания очень мощного вдоха, обеспечиваемого, помимо окологрудинных межреберных внутренних и наружных мышц, диафрагмы и лестничных мышц, мышцей, поднимающей лопатку, верхней частью трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Электромиографические исследования показывают, что малая грудная мышца активируется при усиленном вдохе, но не при спокойном дыхании [6]. Малая грудная мышца помогает большой грудной мышце низводить плечевые суставы, наклонять лопатку вперед и поворачивать вниз ее латеральный угол (суставная ямка). Она также помогает широчайшей мышце спины в низведении плечевого сустава.

Нижняя часть трапециевидной мышцы работает как антагонист малой грудной мышцы во время ротации и фиксации лопатки.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов является боль, причем они не в состоянии четко отличить боль, отражаемую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, находящихся в вышележащих и прилежащих частях большой грудной мышцы. Интенсивность, характер и распределение отраженной боли, исходящей из малой грудной мышцы, могут имитировать таковые сердечной боли [34].

Как правило, пациенты не могут завести руку вперед и вверх или достать кистью из-за спины противоположное плечо.

Укороченная малая грудная мышца может вызывать определенного рода неврологические симптомы вследствие сдавления ею нейрососудистых образований (см. рис. 43.4, разд. 10).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушения осанки или физическая деятельность, обусловливающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут приводить к их длительному существованию, если не скорригированы своевременно. Кроме того, активации и длительному существованию миофасциальных ТТ могут способствовать многие структурные или системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, активируются как сателлитные, если локализуются в болезненной зоне, появление которой вызвано ишемией миокарда, как сателлитные ТТ ключевых триггерных точек в лестничных или большой грудной мышце [19], вследствие травмы (огнестрельная рана в верхней грудной области или переломы верхних ребер), хлыстового повреждения в результате ДТП [20], растяжения при перегрузке депрессора плеча (ходьба на костылях), растяжения при форсированном вдохе (во время тяжелого пароксизмального кашля или при пароксизмальном дыхании), нарушения осанки во время сидения (плохо отрегулированная высота кресла) или продолжительной компрессии мышцы (ранец или рюкзак с туго стянутыми лямками, располагающимися по передней поверхности плеча).

При слабости нижней части трапециевидной мышцы лопатка может скользить вверх и наклоняться вниз и вперед, что приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы, активации и длительному существованию в ней миофасциальных триггерных точек.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После выяснения событий, повлекших за собой появление боли, врач должен составить подробную схему распространения и характера боли, ощущаемой пациентом.

У больных со значительным укорочением малой грудной мышцы, вызванным миофасциальными триггерными точками, наблюдают осанку «округлых плеч», сдвинутых кпереди из-за переднего и нижнего наклона клювовидного отростка.

Из-за повышенного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце, больной не в состоянии достать рукой уровня плечевого сустава за спиной. Переднее низведение клювовидного отростка и направленная вниз ротация суставной ямки, вызванные напряжением малой грудной мышцы, ограничивают полное сгибание руки в плечевом суставе [23]. Укорочение этой мышцы визуально определяется как подъем (передняя позиция) поврежденного плечевого сустава над поверхностью процедурного стола, когда больной лежит на спине [23].

Слабость малой грудной мышцы тестируют путем противодействия переднему смешению плечевого сустава в положении больного лежа на спине, во время приподнимания им локтя и кисти с поверхности стола. Это оценивается и иллюстрируется Kendall и соавт. [23].

Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек малая грудная и подлопаточная мышцы ограничивают комбинированную подвижность приведения и наружной ротации в плечевом суставе. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы ограничивают подвижность только на уровне плечевого сустава, тогда как миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы ограничивают подвижность лопатки по задней поверхности стенки грудной клетки. Подвижность лопатки прощупывается и иногда определяется