Внутренние болезни - Коллектив авторов

Рис. 1.16. ЭКГ при экстрасистолии:

а – нижнепредсердные экстрасистолы; б – желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии

Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще других и могут быть функциональной или органической природы.

Прогностическое значение желудочковой экстрасистолии для здоровья и жизни пациентов зависит от формы проявления самой экстрасистолии и даже в большей степени от основного заболевания. По классификации В. Lown, прогноз больных с инфарктом миокарда ухудшается с увеличением класса желудочковой экстрасистолии.

Система градации желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда (по В. Lown, M. Wolf, 1971):

0 – отсутствие желудочковых экстрасистол;

1 – менее 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;

2 – более 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;

3 – полиморфные желудочковые экстрасистолы;

4а – парные желудочковые экстрасистолы;

4б – 3 и более подряд желудочковых экстрасистол;

5 – желудочковые экстрасистолы типа «R на T».

Наиболее неблагоприятно наличие полиморфных, парных, и ранних экстрасистол. Позднее было показано, что повторные формы экстрасистол в виде коротких эпизодов желудочковой тахикардии (3 и более комплексов подряд) имеют прогноз хуже, чем ранние экстрасистолы. Экстрасистолия высоких градаций (3 – 5 по B. Lown) коррелирует с частотой развития фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти больных с инфарктом миокарда, а также при других органических заболеваниях сердца, особенно на фоне снижения фракции изгнания левого желудочка ниже 40 %.

Лечение. Лицам с экстрасистолией и практически здоровым сердцем рекомендуется режим труда и отдыха, нормализация сна, ограничение возбуждающих напитков, успокаивающие средства и наблюдение в динамике. Антиаритмические средства не показаны. У пациентов с органическими заболеваниями сердца и экстрасистолией, не нарушающей гемодинамику, рекомендуется лечение основного заболевания и применение β-адреноблокаторов для профилактики злокачественных нарушений ритма. При экстрасистолии высокого риска или приводящей к нарушениям гемодинамики у больных со структурными изменениями в миокарде рекомендуется антиаритмическая терапия. Подбор антиаритмического препарата должен проводиться с учетом основного заболевания, типа экстрасистолии, возможного побочного и аритмогенного действия лекарств, под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ или в условиях острых лекарственных проб. В каждом случае необходимо перед началом терапии взвесить пользу и вред от применения антиаритмических препаратов.

Для лечения предсердной экстрасистолии могут быть использованы препараты IА, IС классов, β-адреноблокаторы, верапамил, соталол.

Неотложное лечение желудочковых экстрасистол проводят лидокаином. При экстрасистолии на фоне передозировки сердечных гликозидов предпочтение отдают дифенину. При длительном лечении и профилактике желудочковой экстрасистолии у больных с инфарктом миокарда улучшение прогноза и уменьшение частоты внезапной смерти получено на фоне лечения β-адреноблокаторами, кордароном и соталолом. Флекаинид, энкаинид и этмозин противопоказаны больным с инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом. Другие препараты I класса у больных со структурными изменениями в миокарде могут применяться недлительно, с осторожностью из-за опасности аритмогенных эффектов. Кордарон должен быть резервным средством для лечения желудочковой экстрасистолии, резистентной к другим антиаритмическим препаратам, из-за присущих ему множественных некардиальных побочных эффектов.

Парасистолия

Определение. Парасистолия – эктопический ритм, существующий независимо и параллельно с основным, чаще синусовым, водителем ритма. Предполагается, что парасистолический очаг работает по автоматическому механизму и его пейсмекеры не подавляются синусовыми импульсами вследствие блокады входа в этот очаг. Парасистолический очаг вырабатывает импульсы с определенной частотой. Однако не каждый образующийся в парасистолическом центре импульс распространяется на миокард. Если выход импульса совпадает с эффективным рефрактерным периодом миокарда, возникающим под влиянием основного водителя ритма, то парасистолическое возбуждение не проводится.

Рис. 1.17. Желудочковая парасистолия. Стрелками указаны парасистолические комплексы. Предэктопические интервалы (интервалы сцепления) разные. Межпарасистолические промежутки кратны 1,28 с

Парасистолический очаг чаще располагается в желудочках, реже в атриовентрикулярном соединении или предсердиях. Парасистолический комплекс на ЭКГ напоминает желудочковую, атриовентрикулярную или предсердную экстрасистолу.

Отличие парасистолии от экстрасистолии состоит в изменяющихся предэктопических интервалах, или отсутствии фиксированного интервала сцепления, что свидетельствует о независимости происхождения парасистолы от предшествующего синусового импульса. Вторым важным признаком парасистолии является появление сливных комплексов, которые образуются вследствие одновременной активации разных отделов миокарда из основного и парасистолического центров. Третьим основным признаком парасистолии считается правило общего делителя, на который без остатка делится любой межэктопический интервал. Таким делителем является минимальный межпарасистолический промежуток, длительность которого зависит от автоматической активности парасистолического центра (рис. 1.17).

Для выявления признаков парасистолии требуется длительная запись ЭКГ. Клинические проявления, прогноз и принципы терапии парасистолии такие же, как при экстрасистолии. Существует мнение, что парасистолия более резистентна к антиаритмической терапии, чем экстрасистолия.

Пароксизмальная тахикардия

Определение. Пароксизмальная тахикардия – это три или больше комплексов подряд, исходящих из какой-либо одной зоны миокарда с частотой от 100 до 250 в 1 мин. Чаще пароксизмальная тахикардия характеризуется правильным ритмом, а также внезапным началом и окончанием приступа. В настоящее время имеется ряд исключений из этого классического определения пароксизмальной тахикардии. Тахикардии, развивающиеся по автоматическому механизму, могут протекать с постепенным учащением ритма в начале и замедлением – в конце приступа. Известны мультифокальные формы тахикардии. Возможно длительное, хроническое течение некоторых вариантов тахикардии.

Классификация пароксизмальной тахикардии:

I. Наджелудочковая (суправентрикулярная) форма.

1. Синусово-предсердная.

2. Предсердная.

3. Атриовентрикулярная:

а) атриовентрикулярная узловая;

б) атриовентрикулярная реципрокная с дополнительными путями проведения.

II. Желудочковая форма.

В структуре пароксизмальной тахикардии наджелудочковая форма составляет около 80 %.

НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

К наджелудочковой относят пароксизмальную тахикардию, которая формируется в синоатриальной зоне, предсердиях и области атриовентрикулярного соединения.

Около 70 % всех случаев наджелудочковой тахикардии составляет атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Обычно она развивается у практически здоровых лиц любого возраста, реже при заболеваниях сердца. Приступы провоцируются изменениями тонуса вегетативной нервной системы, например, стрессовыми ситуациями. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия возникает по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярном узле. Условием формирования механизма риентри является особенность строения или функционирования атриовентрикулярного узла, а именно, его продольная диссоциация на два канала проведения: β – быстрый и α – медленный путь. Во время тахикардии, возникающей после экстрасистолы, импульс циркулирует внутри атриовентрикулярного узла, распространяясь к желудочкам по медленному пути, а ретроградно к предсердиям по быстрому. Поэтому деполяризация предсердий и желудочков происходит практически одновременно, что отражается на ЭКГ. В последние годы получены данные о том, что быстрый путь проведения находится в области межпредсердной перегородки. Кроме того, возможно существование скрытых дополнительных путей, проводящих импульсы ретроградно к предсердиям.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW) с наличием дополнительных путей, проводящих импульсы как к желудочкам, так и ретроградно – к предсердиям, также развивается реципрокная атриовентрикулярная тахикардия. Во время синусового ритма импульсы от предсердий к желудочкам проводятся у таких больных одновременно по атриовентрикулярному соединению и по дополнительному пути. При приступе тахикардии, которая чаще возникает после предсердной экстрасистолы, блокируемой в дополнительном пути, циркуляция импульса от предсердий к желудочкам происходит по атриовентрикулярному узлу, а обратно – по дополнительному пути. Этот вид атриовентрикулярной реципрокной тахикардии носит название ортодромной.