Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

© Ненависть, которую мы питаем к нашим врагам, вредит их счастью меньше, чем нашему собственному.

Импульсивное расстройство личности в отечественной психиатрии соответствует эпилептоидной психопатии. Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию больного на подобные ситуации. Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее. После приступа бывает частичная амнезия, гиперестезия. В отличие от антисоциального расстройства личности больные искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Больным трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Больные обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У больных обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

П.Б. Ганнушкин описывает эпилептоидный тип реакции, которая может принять затяжной характер и перейти в эпилептоидное развитие личности. Реакция развивается в длительной травмирующей ситуации и проявляется в озлобленности против сложившихся условий, жажде мести и жестоком антисоциальном поведении. Сотрудник П.Б. Ганнушкина Б.Д. Фридман, анализируя психодинамику эпилептоидной личности, указывает: «Эпилептоид выводит вовне свой разрушительный инстинкт и дважды защищает таким образом себя: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии, и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, могущую уничтожить извне его самого» (Фридман, 1993, с. 168). В психодинамике агрессии у импульсивных личностей ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости. Импульсивных агрессоров учат противостоять фрустрации, верить в собственные силы.

© Теряя голову, не теряй хотя бы лица.

Антисоциальное расстройство личности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт взрывчатости и неустойчивости (мотивационной, волевой), склонность к насилию, злоупотреблению психоактивными веществами. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи, повторным обманам окружающих, использование вымышленных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. У них постоянно возникают проблемы, связанные с работой, семьей и сексуальными отношениями. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят для него оправдание. Часто они яркие, болтливые, достаточно умные, поверхностно располагающие. Однако эмоциональные проявления лишь скрывают эгоистичную, агрессивную и садистическую мотивацию поведения. Импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, с выраженной агрессией.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Она часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь.

Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:

1) я — одиночка, независимый, сильный;

2) они — уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

3) другие — это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; а я — особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами;

4) основной стратегией поведения является нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Нарциссическое расстройство личности (в отечественной психиатрии — вариант истерической психопатии с псевдологией — лживостью). Характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убежденность пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, чувство зависти к окружающим или убежденность, что другие завидуют пациенту. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью. Нарциссические личности отличаются отсутствием эмпатии и не учитывают чувств окружающих. В результате их отношения становятся эгоцентрическими и поверхностными. Они беззастенчиво эксплуатируют людей, скрывая за внешним очарованием холодность и жестокость. Они нуждаются в восхищении и из-за этого производят впечатление зависимых, но на самом деле совершенно не способны зависеть от кого-то из-за своего глубокого недоверия и презрения к людям. Страсть к саморазрушению у нарцисса обычно скрыта или маскируется высшими, альтруистическими мотивами. Течение хроническое, возможны осложнения: расстройства настроения, кратковременные психозы, психосоматические расстройства и зависимость от психоактивных веществ.

Отто Кернберг описывает злокачественный нарциссизм этих пациентов: «Самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя и на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда — вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и „мольбами“ окружающих — родственников или персонала, — стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и на бессознательном уровне чувствует, что контролирует и саму смерть» (Кернберг, 2000, с. 322).

Г. Аммон (1995) выделяет деструктивный и дефицитный нарциссизм. Деструктивный нарциссизм проявляется вовне аутизмом, изоляцией, неспособностью к контактам и отношениям, внутрь — бредовыми идеями, галлюцинациями, психосоматикой. Дефицитарный нарциссизм характеризуется пониженной самооценкой, самоотверженностью и пуризмом (моральной чистотой).

В психодинамике нарциссической личности основное значение имеет дихотомия: чувство собственной значительности — ранимость. Всемогущество защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убежденность в своей избранности и масштабности (хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства) компенсирует скрытое чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.

О. Кернберг (2000) показывает, что высокомерное, напыщенное и подчиняющее поведение нарциссических личностей представляет собой защиту от паранойяльных черт, образующихся в результате проекции орального гнева — основного фундамента их психопатологии. У этих больных отсутствуют объектные отношения из-за неспособности зависеть от интроецированных хороших объектов, поскольку они боятся своих примитивных интроектов.

Хайнц Кохут (2002) описывает два типа нарциссических переносов:

1) зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым;