Хрестоматия по патопсихологии - Блюма Зейгарник

Не понимает пословиц.

Опредмечивает геометрические фигуры (на круг говорит - луна, на четырехугольник - доска, на эллипс - яйцо).

С закрытыми глазами не может указывать местонахождения отдельных частей комнаты (чрезвычайно растерян, всем своим видом показывает, что вся задача неясна вследствие бессмысленности).

Все это, вместе взятое, как и многие приведенные выше примеры, показывает, что речь К., особенно ее смысловая сторона, резко изменена. Все почти авторы, писавшие об афизических расстройствах при болезни Пика (Штерц, Пик, Липман, Шнейдер), указывали на то, что афазия в этих случаях не укладывается в обычную клиническую схему афазических синдромов. Расстройства то ближе подходят к моторной афазии, то к сензорной; относительно мало меняется внешняя звучащая сторона речи, но наблюдается обычно распад речи, функционирующей как носитель значений. Речь становится беднее формами, малодифференцированной в семантическом строении, пока речевая символизация не угасает вовсе. Больные утрачивают потребность в речи и волю к ней, сохраняя вполне корректный объем спонтанной речи и часто живую экспрессивную, выразительную речь. На первый план выступает распад сигнификативной функции речи, ее семантического строения (Шнейдер).

У нашего больного мы наблюдаем также несомненные афазические расстройства, в которых симптомы сензорной, моторной и амнестической афазии выступают скорее как периферические, чем как центральные.

В чем сущность речевых расстройств у К.? Нам думается, что ближе и точнее всего можно определить их как распад значения слова, как семантическую афазию (Хэд) при относительной сохранности звуковой, внешней, физической стороны речи и при сохранности предметной отнесенности слова, т. е. индикативной функции речи. Слово для больного имеет лишь одно определенное буквальное значение, всецело определяемое ситуацией: предметную отнесенность.

Это сказывается прежде всего в том, что никакие операции, которые требуют от больного сосредоточения внимания на самом слове или на значении слова как таковом, вне конкретной ситуации оказываются для больного невыполненными по существу. Так, в задачах, где требуется сравнение двух значений, испытуемый уводится от прямого пути решения задачи предметным значением слова и вместо сравнения понятий воспроизводит конкретные ситуации. Приведем примеры. Врач: «Что больше: море или река?» - К.: «Море». - Врач: «Почему?» - К.: «Бывают аварии, погибают, и вместе с матросами и значит погибают...» - Врач: «Что больше: дерево или цветок?» - К.: «Дерево». - Врач: «Почему?» - К.: «Потому, что и цветок увядает, цветок роскошь, а из этого делают разные, делают из столов, из всяких таких». - Врач: «Что больше: платье или перчатки?» - К.: «Платье». - Врач: «Почему?» - К.: «Потому, что лучше платье, чем перчатки». - Врач: «Из каких букв составлено слово „стол“?» - К.: «Стол бывает деревянный».

Из этих примеров видно, что слово сейчас же указывает на предмет, и дальше больной может разговаривать только о предмете, но не о слове. Это особенно хорошо видно из последнего примера. Так же точно больной правильно производит сравнение больших и меньших предметов, потому что он сравнивает предметы, но мотивировать свои сравнения он не может потому, что у него превалирует предметная отнесенность слова, которая уводит больного от операции над понятиями. Это общее правило для речи больного: он не замечает слова как такового, как мы не замечаем совершенно прозрачного стекла, через которое рассматриваем какой-либо предмет. Более ранняя и примитивная индикативная функция слова выступает на первый план и целиком исчерпывает всю смысловую функцию реки. Больной может сказать нечто о столе, как о предмете, но ничего не может сказать о столе как слове. Он его просто не замечает, как мы не замечаем указательного жеста, а видим только то, на что этот жест указывает. Это вытекает из полной неосознанности слова как такового и невозможности произвольного, оторванного от ситуации употребления его. Поэтому доступная по смыслу испытуемому операция становится для него невозможной, как только она требует внимания к словесной форме как таковой. Изменение падежа нарушает понимание. Больной правильно отбирает карточки с верными и неверными суждениями: снег черный, снег белый, снег горячий, снег холодный. Он так же понимает, что вода тушит огонь, но не может отобрать верные суждения из следующих четырех: вода тушит огонь, огонь тушит воду, вода тушится огнем и огонь тушится водой. Он не знает, где здесь правильное и где неправильное. После опыта растерян и не понимает более самых простых фраз о воде и огне, но наряду с этим здесь же при разговоре о пожаре, когда больной введен в конкретную ситуацию, он обнаруживает не только полное понимание ситуации пожара, но с удивительным речевым богатством объясняет различные способы тушения пожара. Больной говорит, что огонь тушат шлангом, огнетушителем, брандспойтом и т. д.

Из этих опытов становится очевидно, что не недостаток понимания по существу и не ограниченность речевых возможностей являются причинами неудачи эксперимента, но только невозможность понимания семантического строя различно построенных грамматических фраз. Больной не улавливает тождественности смысла в разных формах и различия смысла в сходных формах.

Поэтому его речь полна констатации и совершенно лишена объяснений. Из непонимания отношения значений в сложной фразе создается аграмматизм. На вопрос, почему ходят в театр, К. отвечает: «Это, конечно, некоторая роскошь, каждый может в своих ресурсах и на галерке и в партере, а если у кого больше - увеличить свои это...» и т. д.

Из ряда опытов видно, что затрудненность в развернутой речи в основном связана не с недостатком слова, а с трудностями смыслового построения фразы из отдельных значений. Ассоциативный эксперимент показывает, что связи этого порядка легко доступны больному, так как они часто совпадают с векторами смыслового поля. Но большие затруднения представляет произвольное повторение слов и фраз. Вместо повторения испытуемый ассоциирует. Врач: «Картина». - К.: «Портрет». - Врач: «Германия». - К.: «Вильгельм». - Врач: «Какое я сказал слово?» - К.: «Германия». К. спонтанно при ситуации вопроса способен повторить слово, но сделать это по инструкции, произвольно для него трудно. Повторение фраз заменяется пересказом. Фраза распадается, из нее удерживаются два-три слова, вокруг которых создается привычная предметная ситуация.

В связи с распадом семантической стороны речи и сохранением только предметной отнесенности слова создается своеобразная подверженность полевым моментам, связанность со смысловым полем, совершенно аналогичная тому, что наблюдается в актуальной ситуации у К. Смысловые отношения значений подменяются отношениями между предметами и притом отношениями конкретно-ситуационными. Смысловое поле и движение в нем мысли строятся совершенно так же, как реальное предметное поле и действие в нем. Это приводит к крайней, гиперболически выраженной конкретности мышления и речи больного. Он готов осмыслить всякую бессмыслицу. Врач: «Снег черный?» - К.: «Снег бывает черный, когда он тает». К. поэтому чрезвычайно связан непосредственным отношением к действительности. При передаче рассказа он выходит за пределы его и заканчивает реальную ситуацию, не умея остановиться на той части, которая представлена в рассказе.

Три особенности характеризуют расстройство речевого мышления больного в целом: 

1) неосознанность и неправильность слова как такового. Отсюда - невозможность произвольных операций со словом, перевода, объяснения, определения, повторения, осознания бессмыслицы; отсюда - большая сохранность спонтанной речи сравнительно с произвольной и тенденции к репродукции; больной не замечает слова, не только его предметное содержание; поэтому повторение бессмысленных фраз, не соответствующих действительности, сильно затруднено;

2) полное отсутствие фантазии. К. целиком связан конкретной реальной ситуацией, так как не может выйти за ее пределы; это особенно видно на примере его счета; чтобы ответить на вопрос, сколько у него рук, К. необходимо держать перед глазами свои руки; он умеет считать только то, что видит, поэтому форма, в которой расположены пересчитываемые предметы, целиком определяет его счет. Он раб своего зрительного поля (Келлер);

3) строгая и гиперболическая структурность его речевого мышления: он одним словом обозначает, когда охватывает сложную структуру рассказа; его смысловые структуры чрезвычайно просты и несложны; они целиком ситуативны, но с точки зрения ситуации они являются скорее сверхосмысленными, чем недоосмысленными; его структуры неподвижны; для него существует только одна возможность решения задачи, вытекающая из чрезвычайно простой, но ярко выраженной предметной структуры данного смыслового поля. Эта гиперструктурность определяет одновременно и силу и слабость речевого мышления больного: сила его в том, что структурность его мышления приводит к адекватности в доступной для него ситуации, но сама эта структурность недифференцированна и неподвижна; в этом его слабость.