Личностные расстройства - Цезарь Короленко

Т. Миллон (T. Millon) [35] считает необходимым добавить к двум типам Дж. Габбарда следующие черты:

беспринципность;

влюбчивость;

компенсаторность (исправление депривации в раннем периоде жизни);

элитность.

В русле своей концепции о личностных прототипах Т. Миллон выделяет представленные специальными кодами шкал MCM I–III конфигурации НЛР. Нарушения могут проявляться в том, что Т. Миллон называет «элитным субтипом», при котором тип кода включает повышения только на нарциссической шкале; «любовным субтипом», где тип кода включает повышения на нарциссической и гистрионических шкалах; «беспринципным субтипом» с повышениями на нарциссической и антисоциальной шкалах и «компенсаторным субтипом» с повышениями на нарциссической и избегания и/или пассивно-агрессивных шкалах.

Т. Миллон и С. Гроссман [35] приводят основные клинические стили личностных проявлений в различных сферах при нарциссизме:

1) поведенческие акты — высокомерие;

2) межличностное поведение — эксплуативное;

3) когнитивный стиль — экспансивный;

4) собственный имидж — восхищение;

5) объективная репрезентация — изобретательная;

6) регуляторные механизмы — рационализация;

7) морфологическая организация — фальшивая;

8) настроение / темперамент — небрежное.

Теория объектных отношений исходит из положения о трехчастичности «Я» в структуре НЛР:

1) настоящее (реальное) «Я», характеризующееся депримированностью и психическим голодом;

2) ложное «Я», стремящееся получить любовь за специальные достижения;

3) идеализированное «Я», соответствующее высоким ожиданиям лиц, осуществляющих заботу в детском периоде.

М. Стоун [45] придерживается мнения, что нарциссичесские черты могут развиваться как при баловании детей, так и пренебрежении ими. Балование детей часто стимулирует возникновение «комплекса Наполеона», и в то же время воспитание неглектного типа (пренебрежение, отвержение) способно по механизмам компенсаторных чувств и мыслей вызывать развитие желаний величия вопреки всей ситуации, когда ребенок не получает никогда родительских похвал. В последнем варианте пренебрегаемый ребенок имеет двойственную психологическую структуру: а) в семье выступает компенсаторное чувство особости в положительном смысле; б) внутренне присутствует скрываемое от себя и других чувство неполноценности.

М. Стоун в 1972 году наблюдал подобного рода структуру у пренебрегаемых родителями детей в очень состоятельных семьях. Он акцентирует внимание на том обстоятельстве, что НЛР или его отчетливые признаки нередко сосуществуют с другими личностными расстройствами.

Тем не менее, особенно характерные сочетания НЛР образует с пограничным и антисоциальным личностными расстройствами. Сосуществование НЛР с личностным расстройством избегания и шизоидным наблюдается редко.

При психоаналитическом изучении лица с НЛР обнаруживают недостаточность в сфере superego, что объединяет это расстройство с антисоциальным. X. Кенигсберг и О. Кернберг [28] в связи с этим считают необходимым говорить о «нарциссически-антисоциальном спектре нарушений». Авторы выделяют в структуре раннего superego три слоя:

1. Наиболее ранние предшественники superego, представляющие примитивные, персекуторные (связанные с идеями преследования), отталкивающие репрезентации «значительных других», на которые проецировались примитивные агрессивные импульсы. Эти прекурсоры (предшественники) superego были столь выражены, что исключали возможность усвоения (интернализации) идеализированных, «хороших», награждающих репрезентаций.

2. Второй слой раннего superego, состоящий из положительных репрезентаций, в которых даже требовательность сливается с гратификацией, в нормальных условиях нейтрализует первый слой персекуторного superego. Отсутствие ego-идеала мешает нормальному подавлению возникающих в фантазиях угроз и наказаний из первого слоя superego. Индивидуум оказывается не в состоянии справиться эффективно с внутренними опасностями, он/она может лишь проецировать угрозы на окружающих, что приводит к восприятию окружающих людей как представляющих опасность.

3. В результате более развитый и реалистичный третий уровень прекурсов superego, соответствующий развитой эдипальной стадии, не может сформироваться и переживается спутанно, находясь под влиянием проецированной агрессии.

Таким образом, человек с нарциссическим антисоциальным нарушением охвачен неуверенностью, его самооценка, ощущение себя крайне неустойчивы. Положение спасает постоянное восхищение со стороны значимых других, собственное доминирование над другими создает чувство безопасности. В этой ситуации отсутствуют этические и моральные принципы. Лишенное регуляции со стороны superego «Я» приписывает окружающим все отрицательные качества, блокирует способность к доверию, интимности, возможности испытать чувство любви. Имеет место бессознательная (частично осознаваемая) тенденция завидовать, обесценивать и ненавидеть «хорошие объекты», очевидно, в связи с подавленным подпороговым ощущением, что им доступна другая система ценностей.

Приведенная схема психодинамики более характерна для преобладания антисоциального радикала в нарциссически-антисоциальном спектре. Некоторый перевес нарциссического компонента при значительной представленности антисоциального О. Кернберг называет злокачественным нарциссизмом. Последний представляет процесс, при котором «ранние прекурсоры агрессивного superego проецируются или интернализируются в форме насильственного, грандиозного патологического „Я“, и модифицируются способностью также материализовать по крайней мере некоторые прекурсоры идеализированного superego… Интернализация в Self прекурсоров как агрессивного преследующего, так и идеализированного superego приводит к формированию патологического грандиозного Self нарциссической личности. Особенно характерна интернализация агрессии в этом патологическом грандиозном „Я“» [16, p. 73]. В подобной структуре сохраняется способность к какой-то лояльности и толерантности, отражающих требования и запреты реалистического третьего уровня superego, клинически констатируются наличие «нарциссической личности с тяжелым антисоциальным поведением, ego-синтонной агрессией и параноидными чертами» [16, p. 73].

О. Кернберг [16] разрабатывает концепцию, согласно которой нарциссические расстройства целесообразно располагать на континууме, в зависимости от степени выраженности superego, интенсивности проекционных защит и наличия ego-синтонной агрессии. В соответствии с данной концепцией синдром злокачественного нарциссизма характеризуется способностью сохранить определенные идеализированные объектные репрезентации и имеет несколько лучший прогноз, чем АЛР. В случаях НЛР способность распознавать хорошие черты в других людях сохраняется, хотя и подвергается постоянному сомнению, что обрекает на невозможность устанавливать длительные значимые отношения. По нашим наблюдениям, лица с НЛР могут в ряде случаев прятать грандиозность за маской псевдоуниженности, что делается для достижения, например, карьерных или матримониальных целей. Такое ролевое поведение обычно кратковременно и при наличии опыта сравнительно легко распознается.

Нарциссическое личностное расстройство не входит в МКБ-10, но, тем не менее, этот вид нарушения привлекает к себе все большее внимание, потому что многие люди являются носителями этого расстройства или черт, которые приближаются к нему. Знание проявлений этого нарушения очень важно, т. к. мы часто встречаемся с его симптомами, но по-разному выраженными. Эти проявления существенным образом влияют на жизнь людей, которые окружают нарциссических личностей, провоцирующих конфликты, непонимание, психические травмы.

Нарциссическое личностное расстройство имеет ряд описанных в классификациях признаков. Основным его проявлением является проблема «Я». «Я» (Self) определяется в американском словаре психиатрических терминов М. Стоуна [46] как понятие тотальной личности с ее сознательными и бессознательными сторонами. Некоторые авторы говорят, что «Я» — это ядро личности, которое включает все стороны, в том числе и соматическую, но в основном, эмоциональный и чувственный компоненты.

Ego — это структура, которая способна «наблюдать» за «Я», оценивать эмоциональное состояние, которое возникает в самом «Я». Например, говоря «мне грустно», «я сержусь», человек оценивает чувство, которое в действительности может быть другим.

У нарциссических личностей имеет место особый имидж, основанный на образе грандиозного «Я». Ego оценивает собственную личность как очень значимую. Имидж грандиозности формируется в результате взаимодействия младенца со средой, лицами, которые осуществляют заботу о нем. Большинство современных авторов, анализируя механизмы развития нарциссизма, акцентируют внимание на значении характера воспитания.