Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

В дополнение к этому типичному когнитивному стилю, шизоидные люди также демонстрируют типичный паттерн поведения. Он включает в себя вялые и невыразительные движения и медленную, монотонную речь (Millon, 1981). Шизоиды обычно имеют бедные социальные навыки из-за недостатка социальной активности на протяжении всей жизни. Этот недостаток навыков становится частью петли непрерывной обратной связи. Когда предпринимаются редкие попытки социального взаимодействия или установления каких-либо социальных связей, недостаток навыков приводит к неудачам; тогда они могут забросить любые попытки войти в контакт или еще более отстраниться от людей.

Шизоидный человек, как правило, не прибегает к психотерапии, чтобы преодолеть недостаток контактов. Психотерапевтический контакт обычно основан на проблеме Оси I. При постановке диагноза шизоидного расстройства личности клиницист должен знать типичные формы поведения в ситуации интервью. Во-первых, пациент может казаться отчужденным и холодным, а также в целом неэмоциональным. В ходе интервью шизоид, скорее всего, не будет говорить, пока к нему не обратятся, будет сообщать мало информации, избегать смотреть в глаза психотерапевту и вообще неловко себя чувствовать (Livesley, 1986). Так как эти наблюдения могут относиться и к другим расстройствам, для постановки окончательного диагноза необходимо собрать данные с помощью опроса и самоотчета пациента. Шизоидный человек не сообщает о наличии каких-либо близких друзей или товарищей и имеет слабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.

Например, Сэм, 65-летний бухгалтер, пришел на психотерапию из-за тревоги. Он имел 60-летнюю подругу, с которой встречался каждый уик-энд. Обычно он звонил ей в четверг по поводу встречи и встречался с ней в субботу. Он заезжал за ней домой, они ехали пообедать, шли в кино и затем приезжали к ней домой и занимались сексом. В случаях, когда она просила, чтобы он остался до воскресенья, он спрашивал: для чего? Как он сообщил психотерапевту, его точка зрения состояла в том, что он имел секс, в котором «нуждался». Так как он полагал, что секс ему нужен только раз в неделю, не было необходимости задерживаться дольше. Его подруга жаловалась на то, что он занимался сексом, не снимая рубашки. В ответ на эту критику он говорил, что самые важные части его тела были достаточно обнажены. По его мнению, он имел именно тот физический контакт, который был ему нужен. Несколько раз он проводил отпуск со своей подругой сроком до недели. Он сообщил, что однажды в течение четырехдневного отпуска занимался сексом ежедневно. После возвращения из этого отпуска он не встречался с подругой целый месяц.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствами личности. Хотя ни те ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей и могут казаться отчужденными, их можно дифференцировать. Это различие очевидно, потому что люди с избегающим расстройством личности хотят установить межличностные отношения, но избегают их, так как боятся критики и неодобрения. Также избегающие личности остро реагируют на критику, а шизоиды часто сообщают о своем безразличии к похвале и критике и таким образом редко сердятся, хотя могут отмечать в этих ситуациях «несправедливость».

Необходимо также проводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности. Здесь имеется как сходство, так и принципиальное различие, которое позволяет осуществлять дифференциацию. Эти расстройства сходны в том, что таким людям свойственны одинокий образ жизни и тусклые эмоции. Однако шизотипический человек (как указано ниже в этой главе) обнаруживает эксцентричную речь и поведение и сообщает о наличии необычных когнитивных структур. Кроме того, одинокий образ жизни, характерный для шизотипического человека, часто обусловлен социальной тревогой и неадекватностью, в то время как у шизоида такой образ жизни обусловлен недостатком желания.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Первый шаг при когнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которые служат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка других расстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена на типах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности часто отмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента трудно заставить указать хотя бы на одну их них. Так как эмоции связаны с мыслями, а шизоиды имеют ограниченные эмоции, само собой разумеется, что такие пациенты сообщают о меньшем количестве мыслей, чем индивиды с другими расстройствами личности. К тому же такие ситуации, как получение негативной обратной связи от других, обычно являющиеся катализатором дисфункционального мышления для других пациентов, по-видимому, не влияют на шизоидов.

Те немногие автоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслей шизоидов и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то драматическое событие, чтобы вызвать негативные мысли, и даже тогда эти мысли, вероятно, будут связаны с самоосуждением (например, «Я — изгой»), а не с беспокойством о том, что думают другие. Стандартные автоматические мысли шизоидов обычно сосредоточены на предпочтении одиночества и восприятии себя как сторонних наблюдателей жизни. Некоторые автоматические мысли, которые являются типичными для этого расстройства, представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Некоторые типичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности

— Я предпочел бы делать это сам.

— Я предпочитаю быть один.

— У меня нет никакой мотивации.

— Я просто притворяюсь.

— Зачем беспокоиться?

— Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, что испытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса. Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научиться социально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Он осознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению с образом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время от времени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как о социально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждение шизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Установки и допущения, типичные для шизоидного расстройства личности

— Люди — это взаимозаменяемые объекты.

— Отношения с людьми создают проблемы.

— Жизнь проще без других людей.

— Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

— Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

— Внутри я пустой.

— Я не приспособлен к социальной жизни.

— Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

— Меня ничто никогда не возбуждает.

Имеются разнообразные теории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причин называются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитие ретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватка нейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях с матерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследований в этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.

Некоторые исследования были посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной с этим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовали необычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии), рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктов было меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей из контрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм. Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick, Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые в детстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых из контрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальным стилем общения.