Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио Готто-младший

Антикоагулянты

В момент активации и агрегации тромбоцитов на месте разрыва атеросклеротической бляшки в крови формируется белок под названием тромбин, который стимулирует активацию тромбоцитов и расщепляет фибриноген с образованием фибрина, связывающегося с разрастающейся группой тромбоцитов. Фибрин прочно скрепляет тромбоциты между собой, и в результате формируется сгусток крови, или тромб. В целом антикоагулянты подавляют синтез или активность тромбина, что препятствует активации тромбоцитов и образованию тромба.

Гепарин

Гепарин может назначаться пациентам с острым коронарным синдромом, сердечным приступом и ишемическим инсультом для профилактики разрастания образовавшихся тромбов и формирования новых. Его можно применять для предотвращения тромбоза во время инвазивной процедуры, например чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования. Гепарин существует в двух формах. Нефракционированный гепарин получают из слизистой оболочки кишечника свиней или легких крупного рогатого скота. Он связывается с белком антитромбином, что приводит к инактивации тромбина и других белков, участвующих в свертывании крови. Эффект нефракционированного гепарина трудно предсказать, и его применение требует контроля состояния пациента с регулярными анализами крови. Он вводится внутривенно и обычно применяется не более сорока восьми часов, поскольку при более длительном применении увеличивается риск аномального снижения концентрации тромбоцитов. Низкомолекулярный гепарин получают путем химической модификации обычного гепарина, он состоит из молекул гораздо меньшего размера. Выпускается в удобной форме для инъекций и не требует столь тщательного контроля состояния пациента. Низкомолекулярный гепарин имеет меньший риск критического снижения концентрации тромбоцитов и в целом считается более удобным, безопасным и эффективным препаратом по сравнению с нефракционированным гепарином. Однако побочное действие последнего легко обратить с помощью другого препарата, протамина сульфата, тогда как при развитии побочного действия низкомолекулярного гепарина он не поможет.

Ингибиторы тромбина

Ингибиторы тромбина относятся к препаратам нового поколения и в некоторых случаях заменяют гепарин. Они выпускаются в форме раствора для инъекций и включают в себя два препарата: бивалирудин («Angiomax») и фондапаринукс («Arixstra»). Недавно был одобрен новый ингибитор тромбина для перорального приема, дабигатран («Pradaxa»), для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий).

Варфарин

Варфарин («Coumadin», «Jantoven») является наиболее широко используемым пероральным антикоагулянтом в США. Его получают из кумарина – вещества, содержащегося в некоторых растениях. Любопытно, что первоначально варфарин продавался как яд для крыс и мышей, а кумарин до сих пор применяется в этих целях. Варфарин токсичен для человека в дозах, многократно превышающих рекомендованные врачом. Действие данного антикоагулянта основано на инактивации витамина K в печени, что препятствует синтезу белков, необходимых для свертывания крови. Варфарин обычно назначают пациентам с искусственным сердечным клапаном или мерцательной аритмией. После перенесенного инфаркта миокарда его применяют при мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, тромбах в сердце или наличии в анамнезе тромбоза вен либо легочных артерий.

Тромболитическая терапия

Если антитромбоцитарные средства и коагулянты применяются для предотвращения увеличения образовавшихся тромбов и формирования новых, то тромболитические, или фибринолитические, препараты расщепляют тромбы. Тромболитическая терапия назначается пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) или ишемическим инсультом. Она также показана пациентам с критической ишемией нижних конечностей. Цель терапии состоит в восстановлении кровоснабжения сердца, мозга или конечностей ради спасения как можно большей площади тканей.

При ИМП ST эффективность тромболитических препаратов наиболее высока в течение одного часа после появления первых симптомов. С каждым последующим часом расщеплять тромбы становится все сложнее, и через шесть часов препараты уже не помогут. При ишемическом инсульте тромболитики необходимо дать пациенту в течение трех часов (в некоторых больницах – в течение четырех с половиной часов) после возникновения симптомов. Тромболитические препараты вводятся путем инъекции. Осложнения, включая развитие кровотечения и геморрагического инсульта, возможны у небольшого процента пациентов. Могут быть назначены дополнительные препараты для профилактики внутренних кровотечений или повторной закупорки сосудов.

Чрескожные вмешательства

Чрескожными называются медицинские процедуры, позволяющие получить доступ к внутренним органам и тканям через небольшой прокол кожи. При атеросклеротической болезни чрескожные вмешательства дают возможность расширить просвет сосудов в нужных местах, используя введенный через кожу катетер (читайте раздел о катетеризации сердца в главе 3). Они считаются менее инвазивными, чем открытые хирургические операции, когда скальпелем делается большой надрез. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях могут применяться при сердечном приступе, стабильной и нестабильной стенокардии в зависимости от степени закупорки сосудов и наличия симптомов. Чрескожные вмешательства могут проводиться и на других артериях, в том числе при лечении атеросклероза периферических сосудов.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

С момента проведения первой операции в 1977 году ЧКВ, также называемое чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), стало широко практикуемой процедурой. Как правило, она считается оптимальным методом лечения ИМП ST при наличии в медицинском учреждении необходимого оборудования. Проводить ЧКВ пациентам с ИМП ST рекомендуется в течение полутора часов после поступления в больницу.

ЧКВ в срочном порядке проводится пациентам с сердечным приступом, но в других случаях может осуществляться и планово. Процедура ЧКВ может быть назначена пациентам с нестабильной или стабильной стенокардией, если коронарные артерии в значительной степени поражены атеросклерозом. ЧКВ может привести к облегчению симптомов стенокардии, улучшению кровообращения, повышению физической выносливости и улучшению функции сердца даже в состоянии покоя. В некоторых случаях процедура ЧКВ положительно сказывается на качестве и продолжительности жизни, хотя она не способна остановить или обратить вспять развитие атеросклероза. В исследовании под названием COURAGE было установлено, что при стабильной стенокардии ЧКВ и оптимальная в таких случаях медикаментозная терапия оказались одинаково эффективными в плане профилактики сердечно-сосудистых событий, хотя ЧКВ в большей степени ослабило симптомы стенокардии. Таким образом, в некоторых случаях врач может принять решение сначала подвергнуть пациента со стенокардией медикаментозному лечению и только потом рассмотреть вариант ЧКВ. После процедуры ЧКВ решающее значение имеет коррекция образа жизни и факторов риска, особенно с помощью липидоснижающей терапии. Основным осложнением при проведении ЧКВ является образование тромба с последующим инфарктом миокарда. Для предотвращения этого осложнения во время процедуры пациент получает антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты.

Первой из чрескожных вмешательств появилась баллонная ангиопластика. Во время данной процедуры кардиолог вводит катетер через бедренную, лучевую (в области запястья) или плечевую артерию и направляет его к сузившейся артерии сердца. Внутри катетера находится миниатюрный баллон. Когда катетер достигает нужного участка сосуда, баллон раздувается и расширяет просвет сосуда (см. рис. 5.1). При необходимости процедуру можно провести на нескольких артериях, после чего катетер извлекается наружу.

Рисунок 5.1. Суженный сосуд расширяют путем баллонной ангиопластики. Крошечный баллон, помещенный внутрь катетера, вводится в артерию, просвет которой сужен из-за атеросклеротических бляшек (второй слева). Баллон раздувается (третий слева) и расширяет просвет артерии (первый справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита

В некоторых случаях в сильно пораженных атеросклерозом артериях перед введением баллона или стента сначала проводится отдельная процедура под названием артерэктомия. При артерэктомии миниатюрное лезвие на конце специализированного катетера срезает кусочки бляшки либо бляшка прижигается лазером.