НЕЙРОХИРУРГИЯ - А.П.Ромоданов

Принципиально новым и перспективным методом является вычислительная (дигитальная) ангиография, при которой контрастное вещество вводят обычным внутривенным способом, после чего больного укладывают на рентгеновский стол и с помощью ЭВМ производят снимки с фиксацией на магнитную пленку для визуального обзора. Программное управление при повторных осмотрах дает возможность избирательно просматривать отдельные сосуды, фазы контрастирования, васкуляризацию определенных участков мозга. Вычислительную ангиографию можно производить и в амбулаторных условиях, так как она не требует предварительной подготовки больного и не дает осложнений.

Компьютерная томография - принципиально новый рентгенологический метод исследования с использованием ЭВМ, позволяющий получать изображение структур мозга с высокой избирательной чувствительностью. Компьютерная томография, предложенная английским физиком Хаунсфилдом, в клинической практике была впервые применена в 1972 г. Компьютерный томограф соединяет в себе точную механику, прецизионную электронику, вычислительную технику, уникальное по сложности математическое обеспечение, сверхстабильную рентгентехнику.

Принцип работы этих томографов заключается в том, что рентгеновская трубка специальной конструкции в режиме облучения перемещается вокруг головы больного по дуге 180-360°, останавливаясь в запрограммированных участках. Рентгеновский луч, проходя через ткани различной плотности, неоднородно поглощается ими, затем попадает на преобразователи ионизирующего излучения, переходит на детекторы и фотоумножители. Информация с детекторов поступает на компьютер ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей коэффициента поглощения с последующими реконструкцией послойного сканирования головы на многоклеточной матрице и изображением срезов на телевизионном экране. При этом просматриваются мягкие покровы головы, костные структуры черепа, эпидуральное и подпаутинное пространства, ткань мозга, желудочки, а также многие патологические образования, расположенные в полости черепа. Компьютерная томография дает количественную характеристику степени плотности различных структур мозга, точные размеры патологического очага. При недостаточной четкости изображения на экране проводится регулировка соответственно плотности ткани. Метод обеспечивает аксиальную (горизонтальную) томографию черепа (толщина срезов 3- 13 мм). Если плотность ткани патологического очага мало отличается от плотности ткани мозга, для получения более качественного изображения внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество, используемое при ангиографии, которое в большей степени накапливается в зонах повышенной васкуляризации или нарушенного гематоэнцефалического барьера.

Метод бескровен, удобен, рациональная нагрузка не превышает уровня обычного рентгенографического исследования в двух проекциях, вместе с тем он дает информацию о мозге в 100 раз большую, чем краниография. Компьютерная томография практически безопасна для больного, не имеет противопоказаний и может выполняться в амбулаторных условиях. С появлением ЭВМ-томографии уменьшилась необходимость в таких небезвредных методах, как пневмоэнфалография, вентрикулогра-фия. Компьютерная томография совершенствуется, к настоящему времени созданы аппараты третьего и четвертого поколений, более усовершенствованные модели, позволяющие получать срезы головы и в других плоскостях. В практике внедряется объемная (стереографическая) ЭВМ-томография.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - метод, основанный на определении в тканях плотности ядер водорода (протонов), которые при вращательном движении создают магнитные поля. Оси этих полей, беспорядочно расположенные, под воздействием внешнего магнитного поля выводятся из исходного положения и упорядочиваются. Однако это состояние быстро угасает, магнитные оси возвращаются в первоначальное положение, при этом наблюдается явление ядерного магнитного резонанса. После сложных преобразований магнитного поля с помощью ЭВМ по импульсам ядерного магнитного резонанса послойно изображаются мозговые структуры.

Преимуществом ЯМР-томографии является возможность исследования мозга в нескольких плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной), оценивать не только анатомические структуры, но и уровень энергетических, ферментативных и метаболических процессов в мозге. Метод высоко информативен.

Эхоэнцефалография - метод, основанный на принципе ультразвуковой локации. Направленные в сторону мозга ультразвуковые волны частично преломляются и отражаются от границ сред с различным акустическим сопротивлением. Отраженные сигналы обладают достаточной энергией, чтобы быть воспринятыми электронно-акустической аппаратурой.

Перед обследованием обе боковые поверхности головы смачивают вазелиновым маслом, чтобы обеспечить надежный переход ультразвуковой энергии. Специальный датчик, одновременно работающий в режиме излучателя и приемника, посылает в полость черепа импульсы, которые после отражения воспринимает и регистрирует на экране электронно-лучевой трубки в форме вертикальных выбросов. Наиболее мощные эхо-сигналы отражаются от желудочков мозга, наиболее слабые - от границ раздела серого и белого вещества. В центре эхоэнцефалограммы в норме находится сигнал - М-эхо, отраженный от срединных структур мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочка, шишковидного тела, серпа большого мозга, ножек мозга, прозрачной перегородки.

М- эхо наиболее четко выражено при установке датчика в височной области в точке на 4-5 см выше наружного слухового отверстия (проекция III желудочка). В норме допускается смещение М-эха от средней линии не более чем на 2 мм. Смещение, превышающее это расстояние, рассматривается как показатель наличия патологического очага, происходит оно в сторону здорового полушария. Наиболее показательно смещение при объемных процессах в полушариях большого мозга (опухоли, абсцессы, гематомы, кисты, травматические и воспалительные гранулемы), достигающее иногда 8-11 мм. Особенно велико оно при локализации объемного очага в височной и теменной долях мозга, меньше -в лобной и затылочной. При процессах в полюсах лобной и затылочной долей смещение М-эха выявляется редко и при этом бывает незначительным. Наличие на эхоэнцефалограмме большего количества отраженных сигналов указывает на отек головного мозга. Сигнал М-эхо, состоящий из двух импульсов или имеющий зазубренные фронты и широкое основание, характерен для расширения III желудочка.

При ультразвуковой артериографии сонных и позвоночных артерий датчик устанавливают на шее в определенных точках. Для сонной артерии это точка у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, для позвоночной артерии у заднего края той же мышцы на 2-3 см ниже сосцевидного отростка После того как в указанных точках с помощью эхо-сигнала находят артерию, датчик смещают и исследуют весь доступный экстракраниальный отрезок сосуда.

Нормальная эхограмма артерии имеет форму М-образного комплекса, регистрируемого в ритме сокращений сердца. Форма комплекса меняется в зависимости от диаметра артерии и патологических изменений ее стенок.

Эхоэнцефалография не имеет противопоказаний, проста в применении, высокоинформативна.

Радионуклидная энцефалография. Метод основан на преимущественной концентрации радиоактивного препарата в области поражения вследствие местного нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, особенностей кровоснабжения и структурно-биологических свойств клеток Зона поражения, таким образом, выявляется в виде участка повышенного накопления препарата. Радиологическое исследование головного мозга производят с помощью радионуклидов, которые обладают гамма-излучением, коротким периодом полураспада, быстро выводятся из организма.

Исследование начинают с введения (в вену или внутрь) 99mТс-пертехнетата. Современные радиодиагностические устройства с неподвижным детектором-сцинтилляционные гамма-камеры - выполняют ту же задачу, что и сканеры, но лишены ряда их недостатков. В частности, продолжительность исследования с помощью гамма-камеры в несколько раз меньше, чем с помощью сканера, что дает возможность наблюдать за динамикой быстрого накопления радионуклида. Регистрация импульсов осуществляется на экране осциллоскопа, изображение с которого может передаваться на телевизионный экран и обрабатываться входящей в систему электронно-вычислительной машиной.

Радионуклидная энцефалография применяется в большинстве случаев для диагностики внутричерепных опухолей и других поражений мозга объемного характера По интенсивности излучения, гомогенности и четкости изображения можно во многих случаях распознать гистологическую природу опухоли Так, при доброкачественных опухолях (например, менингиоме) отмечается интенсивное гомогенное с четкими границами накопление радионуклида, что нехарактерно для злокачественных опухолей Метод позволяет с достаточно высокой точностью определять характер патологического процесса и его локализацию, безвреден для больного и не дает осложнений.