Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения - Андрей Иорданишвили

Обычно рекомендуется в период ПМ удалять одиночно стоящие зубы на верхней челюсти, так как они являются помехой в фиксации протеза, мешают созданию замыкающего клапана (Танрыкулиев П. Т., 1984; Чижов Ю. В., 2005; Шторина А. А., 2009). На нижней челюсти из-за небольшой площади протезного ложа и наличия на границе зубного протеза подвижного языка, условия для фиксации полного съемного протеза затруднены. Вот почему в специальной литературе рекомендуется любой зуб, даже с подвижностью второй степени, на какой-то определенный промежуток времени сохранять, для лучшей фиксации и стабилизации зубного протеза. Хотя в последнее время из-за широкого использования дентальных имплантатов показания к удалению зубов в период ПМ расширяются (Циколия З. Г., 2006; Шелковский В. Н., 2004; Макарьевский И. Г., 2009).

Следует также отметить, что аномально расположенные зубы, нарушающие эстетический вид и препятствующие протезированию, а также ретинированные и дистопированные зубы, мешающие зубному протезированию или вызывающие болевые ощущения, подлежат удалению. Если же они не мешают протезированию зубов, окружающие ткани не воспалены и нет болевых ощущений, их можно не удалять, но врач-стоматолог-ортопед обязательно указывает об этом в амбулаторной медицинской карте пациента (Федоров Ю. А., 2003; Андреищев А. Р., 2007).

При ПМ депульпирование зубов проводят по протетическим показаниям или выполняют эндодонтическое лечение корневых каналов зубов по поводу осложненного кариеса (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Экстирпация пульпы показана при гиперестезии твердых тканей зубов, необходимости сошлифовывания массивного слоя твердых тканей зуба при его препарировании под пластмассовую, цельнолитую, металлокерамическую, металлопластмассовую или цельнокерамическую (безметалловую) коронку. К депульпированию прибегают при возникновении острых воспалительных осложнений со стороны пульпы после терапевтических ПМ, наличии наклонных и лабиально выступающих зубов, особенно если они используются под опору для несъемного зубного протеза. В некоторых случаях депульпирование показано для устранения несоответствия между вне– и внутриальвеолярной частью зуба, что снижает его функциональную перегрузку. Нередко приходится депульпировать зубы, наклоненные в сторону дефекта, для создания параллельности стенок опорных зубов. Важно подчеркнуть, что депульпирование зубов по протетическим показаниям в период ПМ относят к специальным терапевтическим мероприятиям при подготовке пациента к зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Имеются сообщения

об использовании витальных зубов как опоры современных конструкций несъемных зубных протезов (Большаков Г. П., 1999; Иорданишвили А. К., 2009), однако, как указывают сами авторы, такой подход не гарантирует отсутствия воспалительных изменений со стороны пульпы зуба, которые обозначают как «синдром постодонтопрепарирования» (Большаков Г. П., 1999; Чурилов Л. П., 2006).

Сохранение витальных зубов требует соблюдения протоколов одонтопрепарирования с использованием силиконовых шаблонов для контроля удаляемых твердых тканей зубов. Многие авторы для профилактики возникновения осложнений со стороны пульпы зуба применяют различные защитные средства в виде десенситайзеров, временных коронок, специальных материалов для временной фиксации несъемных протезов и лаков-адгезивов (Гаража С. Н., 2001; Теплов Е. В., 2005).

Говоря об эндодонтическом лечении зубов при проведении подготовительных мероприятий перед протезированием, необходимо отметить, что в 15,7-28,8 % случаев периапикальные очаги возникают как осложнение лечения воспаления пульпы зуба или депульпирования (Ковалевский А. М., 2009). Таким образом, депульпирование может влиять на исходы протезирования в непосредственном или отдаленном периоде. Безусловно, качество эндодонтического лечения зубов в период проведения подготовительных мероприятий перед протезированием, также будет влиять на исход ортопедической реабилитации.

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию не предусматривает только удаление зубов и их корней, не подлежащих сохранению, а включает ряд зубосохраняющих хирургических вмешательств, (кюретаж, гингивэктомия, устранение рецессии десны, лоскутная операция, резекция верхушки корня зуба, ампутация корня зуба, гемисекция зуба и др.) которые обычно проводятся за несколько месяцев до начала зубного протезирования. Подготовительные мероприятия включают также подготовку альвеолярных отростков челюстей. Острые костные выступы, болезненные при пальпации, экзостозы и участки альвеолярного отростка, мешающие протезированию, удаляются хирургическим путем. При наличии феномена Годона-Попова часто возникает необходимость удалять выдвинутые зубы с проведением частичной декортикации или остеоэктомии альвеолярного отростка (Трезубов В. Н. и соавт., 2009; Орехова Л. Ю., 2009). К беззубому альвеолярному отростку также предъявляют определенные требования, так как при изготовлении съемных протезов альвеолярный отросток покрывается базисом протеза и его слизистая оболочка становится частью протезного ложа. Альвеолярный отросток должен иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза. При резкой атрофии альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти с наличием складок слизистой оболочки, высокого прикрепления мимических мышц показано хирургическое расширение протезного ложа с вестибулопластикой (Шелковский В. Н. и соавт., 2009).

Необходимым ПМ перед протезированием зубов является лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Следует отметить, что лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) часто дает временный эффект. Считается, что отсрочка в зубном протезировании таких больных нецелесообразна, так как больному необходимо восстановление функции жевания, что является профилактикой развития и прогрессирования заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для каждого пациента врачу-стоматологу-ортопеду необходимо выбрать такую конструкцию протеза, которая должна свести к минимуму отрицательное воздействие инородного тела на слизистую оболочку полости рта и ткани пародонта (Тер-Погосян Е. М. и со-авт., 1985; Зуева О. А., 2006). Считается, что при таких заболеваниях, как язвы языка, щеки при дефектах зубного ряда, гингивиты при глубоком травмирующем прикусе, ортопедическое лечение может являться основным (Гаврилов Е. И. и соавт., 1979; Трезубов В. Н., 2009).

Среди ПМ выделяют специальные мероприятия (Гаврилов Е. И., 1979; 2007; Трезубов В. Н., 2009), которые имеют строгие показания, обусловленные характером протезирования, начинающиеся после проведения санации полости рта. Специальные мероприятия имеют много различных целей. В одних случаях (например, при устранении микростомы) они облегчают получение слепка, в других такие мероприятия ликвидируют нарушение окклюзионной поверхности, без чего затруднительно или невозможно грамотное протезирование зубов, в третьих – создают условия для крепления зубного протеза (устранение хирургическим путем рубцов, тяжей слизистой оболочки полости рта, устранение дефектов и деформаций твердого неба и др.). В случаях патологии прикуса («раздавленный» или «сниженный» прикус), при наличии деформаций жевательного аппарата, парафункций жевательных мышц или дисфункции ВНЧС необходимо проведение ортодонтической или ортопедической подготовки полости рта к протезированию. Эти лечебно-профилактические мероприятия предусматривают устранение аномалии или деформации зубного ряда или прикуса, временное или постоянное шинирование зубов при патологии пародонта, поиск «конструктивного» прикуса, перестройку миотатического рефлекса и др.

Специальные мероприятия представлены терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами подготовки полости рта к предстоящему протезированию.

Необходимо указать, что среди ПМ важная роль принадлежит психологической и психофармакологической подготовке больных к протезированию, а также анестезиологическому обеспечению перед ортопедическими манипуляциями (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Однако эти вопросы достаточно хорошо описаны в учебной и специальной литературе, а их анализ не вошел в задачи настоящего исследования.

Таким образом, лечение пациента перед протезированием зубов слагается из общих оздоровительных мероприятий и специальных мероприятий. Под первыми понимают лечебные оздоровительные процедуры в полости рта, составляющие обязательную часть любого плана подготовки пациента к протезированию. Под вторыми – специальные мероприятия – те, которые должны облегчить проведение технических приемов и манипуляций при протезировании зубов и обеспечить его эффективность.

Общеоздоровительные мероприятия обязательны для всех пациентов. Во избежание различных осложнений протезирование зубов рекомендуют начинать только при наличии «полной санации полости рта» (1987; Кустов И. Н., 2005; Рошковский Е. В., 2008). Другие мероприятия по терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки полости рта существенно различаются как от вида зубного протезирования (традиционные или современные зубные протезы), так и места проведения лечебно-профилактических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию зубов. Вместе с этим, в современной литературе отсутствуют сведения о влиянии качества ПМ на исходы зубного протезирования, особенно в отдаленном периоде. Эти вопросы вошли в круг аспектов, изучаемых в настоящем исследовании.