Хирургические болезни - Т. Селезнева

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) находится в правой боковой области живота, несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая, а правая (печеночная) кривизна лежит в правом подреберье. Сверху и спереди восходящую ободочную кишку покрывает правая доля печени, а кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается в области правого подреберья на уровне 10-го реберного хряща от печеночного изгиба, идет несколько в косом направлении справа налево и вверх в область левого подреберья. Здесь на уровне 9-го реберного хряща или 8-го межреберного промежутка она кончается у левого изгиба ободочной кишки, переходя в нисходящую ободочную кишку.

Нисходящая ободочная кишка (colon descen-dens) начинается вверху от левого (селезеночного) изгиба, опускается по задней стенке живота, располагаясь своей задней, лишенной брюшинного покрова поверхностью впереди латерального участка левой почки и квадратной мышцы поясницы, до уровня гребешка левой подвздошной кости и переходит в следующий отдел – сигмовидную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoi-deum) представляет собой брыжеечную часть ободочной кишки, следующую за нисходящей. Она располагается в левой подвздошной ямке, начинаясь сверху и латерально на уровне заднего края crista ilei. Образовав две петли, она направляется вправо (медиально) и вниз, перегибаясь через пограничную линию, и вступает в полость малого таза, где на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.

Прямая кишка состоит из отделов: ректосигмоид-ного, ампулярного и анального.

Кровоснабжение ободочной и прямой кишок осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, а иннервация ободочной кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

Лимфатические узлы, относящиеся к ободочной кишке, располагаются вдоль артерий, их делят на узлы слепой кишки и червеобразного отростка и узлы ободочной кишки.

Различают следующие заболевания ободочной кишки:

1) доброкачественные опухоли (полипы, липомы, фибромиомы, миомы, ангиомы);

2) дивертикулы;

3) неспецифический язвенный колит;

4) болезнь Гиршпрунга;

5) рак.

11. Методы исследования толстого кишечника

Заболевания ободочной кишки относятся к разделу проктологии, к нему же принадлежат и заболевания прямой кишки. Поэтому методы исследования больных с заболеваниями ободочной и прямой кишок целесообразно рассмотреть совместно.

Для успешного исследования ободочной и прямой кишок необходимо накануне подготовить кишечник. Обследование по срочным показаниям можно проводить без специальной подготовки, которая состоит только из очистительной клизмы. Вначале клизму ставят накануне вечером, а затем в 7–8 утра – в день обследования. При подготовке к рентгенологическому исследованию ободочной кишки накануне вечером больному не дают есть. В 5 ч утра ему ставят очистительную клизму.

К специальным методам исследования прямой кишки относят наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр при помощи ректальных зеркал, ректо-романоскопию, рентгенологическое исследование, париетографию, колоноскопию, исследование функции анального жома, копрологический анализ.

Наружный осмотр. Детальный осмотр промежност-но-анальной области необходим во всех случаях, когда больной предъявляет соответствующие жалобы. Осмотр лучше проводить в коленно-локтевом положении больного, обращая внимание на состояние кожи, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждений кожи и окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных свищей.

Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод, который следует применять к каждому больному, предъявляющему жалобы на боли, патологические выделения из прямой кишки или нарушения функции этого органа.

Осмотр с помощью ректальных зеркал. Больного обследуют в коленно-локтевом положении или лежа на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Можно визуально исследовать анальный и нижний отделы прямой кишки, увидеть трещины заднего прохода, внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, язвы, раны, инородные тела, ректовагинальные свищи, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине 8-10 см.

Ректороманоскопия. Ректороманоскопию проводят при болях в области прямой кишки, кровотечениях из анального отверстия, подозрении на злокачественное или доброкачественное новообразование, запорах и поносах (особенно с кровью и слизью), стриктурах, язвах, прямокишечно-влагалищных, мочепузырно-прямокишечных свищах и других показаниях, а также при отсутствии каких-либо жалоб, т. е. с профилактической целью для выявления бессимптомно протекающих заболеваний, особенно у работников пищевых и детских учреждений. Ректороманоскопию по необходимости используют в целях биопсии и взятия материала со слизистой кишки для посева, мазка, микроскопического исследования.

12. Колоноскопия, полипы, липомы, дивертикулы

Колоноскопия. Дает возможность выявить патологические изменения ободочной кишки, является дополнительным и окончательным диагностическим методом, так как с помощью операционного колоноскопа можно взять материал для гистологического исследования с любого отдела ободочной кишки.

Доброкачественные опухоли

Полипы. Поражают все отделы ободочной кишки, чаще всего в молодом возрасте. С увеличением количества полипов возрастает возможность их малигни-зации.

Клиника полипов и полипоза зависит от их количества, локализации, распространения и особенности строения. При одиночных полипах болезнь может протекать бессимптомно, при аденоматозных полипах появляется жидкий стул с примесью крови и слизи. При полипозе часто наблюдаются боли в поясничной области и запоры, а при его локализации в сигмовидной кишке – чувство неполного опорожнения кишечника. Такие больные теряют в весе, становятся бледными, анемичными. При ректороманоско-пии видны полипы сигмы различной формы, величины и цвета. Рентгенологическое исследование дает типичное ячеистое изображение, т. е. множественные дефекты наполнения.

Липомы. Характеризуются длительностью и бес-симптомностью течения. В некоторых случаях они имеют широкое основание, обычно покрыты нормальной слизистой оболочкой. Липомы можно пропальпи-ровать через переднюю брюшную стенку. Они имеют гладкую поверхность, свободно смещаются, часто являются причиной развития острой или хронической инвагинации. Ценные данные даст рентгенологическое исследование, однако иногда диагноз можно установить только во время операции.

Фибромиомы и ангиомы. В области ободочной кишки встречаются редко. Ангиомы могут давать постоянные или периодические, иногда обильные кровотечения во время акта дефекации, что может привести к значительной анемии. Если ангиомы локализуются в сигмовидной кишке, то при ректороманоскопии и фи-броколоноскопии на бледном фоне слизистой видны гроздевидные сосудистые образования, выпячивающиеся из подслизистого слоя.

Диагноз вышеуказанных доброкачественных опухолей ободочной кишки чаще всего устанавливается на операционном столе.

Дивертикулы. Дивертикулы ободочной кишки являются приобретенными ограниченными мешковидными расширениями и встречаются в основном у лиц старше 40 лет. Чаще они локализуются в сигмовидной кишке, реже – в других отделах ободочной кишки. Нередко в дивертикуле возникает воспаление – дивер-тикулит.

Дивертикулит может дать осложнения: кишечную непроходимость, нагноение, свищи, кровотечения. Для дивертикулита типичны спазматические боли, нередко запоры и реже – поносы. Часто бывают повышение температуры, слабость, в крови лейкоцитоз, в кале примесь гноя, слизи и крови.

13. Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся развитием воспалительного процесса, геморрагии, язв, кровотечением, выделением слизи и гноя из ободочной и прямой кишок.

Существует ряд теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез неспецифического язвенного колита: инфекционная, ферментативная, эндокринная, неврогенная, психогенная теория стресса, алиментарная, теория большого коллагеноза, теория аллергии, или аутоиммуноагрессии.

По течению различают острую (тяжелая, молниеносная) и хроническую (непрерывно текущая, рецидивирующая) формы неспецифического язвенного колита.