Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Как и в большинстве скелетных мышц, в лучевом сгибателе запястья и длинном сгибателе большого пальца доли волокон I-го и 2-го типов распределены почти поровну [40]. Интересно, что разница в доле волокон I-го типа (медленно включаемые) на доминантной стороне по сравнению с недоминантной стороной была незначительной (около 6 %) [12].

Лучевой сгибатель запястья, по-видимому, состоит из трех футляров, каждый из которых иннервируется отдельной ветвью двигательного нерва. Волокна, прикрепляющиеся вдоль средней линии сухожилия, ориентированы продольно. Средняя и латеральная группы волокон прикрепляются вдоль боковых сторон сухожилия [66]. Характерным для этих футляров является то, что каждый обладает отдельной зоной концевых пластинок. Функциональное значение существования таких отдельно иннервируемых футляров в настоящее время неизвестно.

ВАРИАНТЫ

Дополнительный глубокий сгибатель указательного пальца кисти не является чем-то необычным (имеет у 20 % исследованных тел), но редко вызывает беспокойство. Его мышечное брюшко располагается, как правило, проксимальнее лучезапястного сустава в непосредственной близости к нормальному глубокому сгибателю пальцев [79].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Лучевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 27, 58, 67, 72] на поперечном срезе [4, 16, 24, 29]. Локтевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 21, 26, 27, 52, 58, 67, 72], с латеральной стороны [28] и на поперечном срезе [4, 17, 24, 59].

M.flexor digitorum sublimis четко изображен с ладонной стороны [2, 5, 22, 26, 27, 29, 54, 58, 61, 66, 71, 72, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 24, 59]. Глубокий сгибатель пальцев изображен с ладонной стороны [3, 5, 22, 25, 26, 53, 54, 61, 69, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 25, 29]. Фиброзная петля, которая сдерживает сухожилия сгибателей в точке перетяжки в защелкивающемся пальце, также тщательно описана [30,31,55, 60, 73].

Длинный сгибатель большого пальца изображен с ладонной стороны [3, 22, 25–27, 52, 53, 58, 68, 69, 72, 74] и на поперечном срезе [4, 19, 24].

Круглый пронатор изображен с ладонной стороны [1, 23, 27, 52, 58, 67, 69, 72] по отношению к срединному нерву [29] и на поперечном срезе [4, 59].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Сгибатели запястья и пальцев

Большинство мышц-сгибателей, включая лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев (sublimis) и длинный сгибатель большого пальца кисти, иннервируются срединным нервом. Однако локтевой сгибатель запястья и половина глубокого сгибателя пальцев иннервируются локтевым нервом, а другая его половина — срединным нервом.

Лучевой сгибатель запястья получает иннервацию из спинномозговых нервов на уровне С6—С7; поверхностный сгибатель пальцев — из спинномозговых нервов на уровне С7—С8, а локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев кисти и длинный сгибатель большого пальца — из спинномозговых нервов на уровне С8 и Т1 [21]. Следовательно, наиболее каудально расположенный сегмент спинного мозга иннервируют самые глубокие мышцы-сгибатели и мышцы, находящиеся на локтевой стороне предплечья.

Круглый пронатор

Круглый пронатор иннервируется ветвью срединного нерва через спинномозговые нервы С6—С7.

4. ФУНКЦИЯ

Сгибатели запястья

Лучевой сгибатель запястья [21, 63] сгибает и участвует в отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Локтевой сгибатель запястья сгибает и сильно приводит кисть [21, 63] и активен во время сгибания пальцев [65]. ЭМГ-исследования [51] подтвердили эти функциональные возможности.

Сгибатели пальцев

Поверхностный сгибатель пальцев кисти сгибает в первую очередь среднюю фалангу каждого пальца, а также проксимальную фалангу и кисть в лучезапястном суставе [21, 63].

Глубокий сгибатель пальцев сгибает в первую очередь терминальную фалангу каждого пальца, а также все другие фаланги и запястье [21, 63]. Он в меньшей степени задействуется при сгибании запястья, чем при сгибании пальцев в кулак [8].

Длинный сгибатель большого пальца кисти

Длинный сгибатель большого пальца кисти сгибает в первую очередь терминальную фалангу большого пальца, затем — проксимальную фалангу с приведением пястной кости [21] и соучаствует в сгибании и отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Нормальная функция этого первичного движителя требует координированной активности четырех других мышц большого пальца кисти [77].

Круглый пронатор

Круглый пронатор помогает квадратному пронатору, первичному пронатору при быстрых движениях и в преодолении сопротивления. Он также соучаствует в сгибании предплечья в локтевом суставе, но только тогда, когда оказывается сопротивление [9].

Деятельность

Активность двигательной единицы сгибателей запястья и пальцев подвергалась мониторингу с обеих сторон при помощи поверхностных электродов во время занятия 13 различными видами спорта, включая броски через голову, из-под руки, теннис, гольф, бейсбол и прыжки во время игры в баскетбол. Изучение записей показало наличие активности — от слабой до сильной, характер которой был сходным с обеих сторон, но с большей амплитудой на правой доминантной стороне, особенно при сильном захвате кистью [13].

В норме у лиц пожилого возраста физические упражнения обусловливают тугоподвижность суставов (ограничение объема подвижности) [20].

Lundervold [50] изучал электрическую активность мышц у 135 добровольцев. 63 из которых страдали «профессиональной миалгией» (признаки и симптомы, включая боль или болезненность при прикосновении, свидетельствовали о наличии миофасциальных триггерных точек). Он обнаружил, что у лиц, имевших перечисленные выше симптомы, по сравнению с теми, кто не ощущал боли, отмечалась продолжительная, с большей амплитудой активность двигательной единицы при повторяющемся нажатии на клавишу пишущей машинки одним пальцем. Когда мышечная болезненность и боль наблюдались при сгибании предплечья только на одной руке, печатание асимптоматической рукой обусловливало значительное увеличение длительной активности двигательной единицы сгибателей симптоматической руки, находившейся в состоянии «отдыха». Лица с наличием симптомов в большей степени, чем здоровые, реагировали на введение игольчатых электродов в мышцу заметной активностью двигательной единицы (мышечный тонус), которая медленно снижалась в течение одной или нескольких минут; у здоровых лиц подобное повышение мышечного тонуса было незначительным или вовсе отсутствовало. «Симптоматические» обследуемые в большей степени, чем здоровые, реагировали на психический стресс (грубая команда), недостаточность света, сквозняк или громкий шум (у них длительно повышалась активность двигательной единицы). Двигательные единицы в пораженных сгибателях запястья и пальцев были значительно более возбудимыми под влиянием стрес-сорных факторов и дольше не могли расслабиться. Такая повышенная возбудимость характерна для двигательной единицы, пораженной активными локусами миофасциальных триггерных точек в области концевых пластинок.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Сгибатели запястья и пальцев

Все сгибательные движения пальцев кисти вызывают некоторую активность разгибателей пальцев кисти. Когда пальцы удерживаются в положении разгибания в межфаланговых суставах, только межкостные и червеобразные мышцы вызывают сгибание в межфаланговых суставах [8].

Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе длинная ладонная мышца помогает сгибанию пальцев и запястья.

При сгибании большого пальца короткий