Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания - Владимир Кованов

Техника микрохирургической операции реплантации пальца включает следующие основные моменты: хирургическую обработку трансплантата — механическую очистку и освежение краев раны; фиксацию костей и суставов; наложение анастомозов артерий и вен; соединение сухожилий; пластику нервов и кожи.

Жизнеспособность пальца достигается соединением одной артерии и двух сопровождающих вен. После этого восстанавливается кровоток — меняется цвет пальца, он становится розовым, повышается температура его кожи. Важным этапом является соединение поврежденных нервов. Экономно хирургически обработав концы нервов, их соединяют друг с другом и фиксируют отдельными стежками. Дефекты кожи закрывают свободной аутопластикой, а также кожными покровами вблизи рапы. Приживление реплантированных пальцев после их полной ампутации, по наблюдениям профессора В. И. Шумакова и его сотрудников, составило 47 процентов.

Микрохирургия.

В Москве имеются два отделения микрохирургии. Первое — экстренной микрохирургии — было создано по инициативе академика Б. В. Петровского в 51‑й клинической больнице. Второе находится в новом корпусе Всесоюзного научно–исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Этот центр микрохирургии с 1976 года возглавляет профессор В. С. Крылов.

Б. В. Петровский и В. С. Крылов в своей монографии по микрохирургии описывают проведенную ими успешную реплантацию отторгнутого пальца. Рабочий — электротехник 37 лет — поступил в отделение микрохирургии 16 апреля 1976 года через 4 часа после травмы. Его левая кисть попала в циркулярную пилу, и произошла ампутация большого пальца. Пострадавшему предложили реплантацию пальца.

Хирурги произвели первичную обработку трансплантата, фиксацию костей. Учитывая длительный срок ишемии (6,5 часа), решено было ограничиться восстановлением магистрального кровообращения и соединением концов травмированных нервов без шва сухожилия. Шов пальцевой артерии был выполнен под операционным микроскопом 8 отдельными стежками. Сделали микроанастомоз каждой из трех тыльных пальцевых вен. Время ишемии пальца к моменту включения кровообращения составило 8,5 часа. Через 1–2 минуты из послабляющих разрезов на концевой фаланге пальца началось свободное вытекание крови, палец порозовел и потеплел. Концы размятых нервов сблизили отдельными стежками, на кожу наложили редкие швы. На 5‑е и 12‑е сутки методом ультразвука выявилось появление артериального кровообращения. В дальнейшем больному восстановили сухожилие — сгибатель большого пальца.

В отделении экстренной микрохирургии Московской городской клинической больницы № 51 в декабре 1979 года была осуществлена уникальная операция. Сюда привезли молодого человека, кисть левой руки которого отрезали и раздавили колеса железнодорожного вагона. Микрохирургам впервые предстояло не только реплантировать ампутированную конечность, но и подготовить ее сначала для этого, то есть сделать пластическую операцию по восстановлению артериальной дуги ладони, пучка раздавленных нервов и сухожилий. Затем специальными металлическими спицами кисть соединили с рукой. Функция кисти вскоре восстановилась.

Конечно, пока подобные операции единичны. Но не так далеко то время, когда они станут обычными для хирургической практики. Уже сейчас центры микрохирургии имеются не только в Москве, но и в Ленинграде, Киеве, Тбилиси и других городах.

Особенную группу микрохирургических операций составляют случаи свободной пересадки пальца со стопы на кнсть при утрате большого пальца кисти и необходимости восстановить одну из ее основных функций — захватывание.

Открываются новые возможности и в сосудистой хирургии для лечения острой закупорки магистральных артерий небольшого диаметра, коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей.

Перспективной является также методика аутотрансплантации большой подкожной вены в виде шунта значительной протяженности. Такая операция была осуществлена во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Диагноз больного: закупорка сосудов нижних конечностей, ампутационной культи правого бедра, левой бедренной артерии и гангрена первого пальца стопы, ишемическая язва и отек всей левой стопы. Артериограмма показала закупорку не только поверхностной артерии, но и подколенной, малоберцовой и задней большеберцовой, а также верхнего отдела передней большеберцовой артерии. С применением операционного микроскопа и микрохирургической техники больному было произведено левостороннее бедренно–переднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование, заложен анастомоз между аутовенной и передней большеберцовой артерией, прооперирована левая поверхностная бедренная артерия и между ней и веной сделан анастомоз по типу «конец в бок». В результате кровообращение восстановилось.

Микрохирургическая техника значительно изменила принципы воссоздания сосудов миокарда при ишемической болезни сердца. Если при аутовенозном обходном шунтировании всегда имеется несовпадение диаметра вены и венечной артерии, то при анастомозе внутренней грудной артерии с коронарными диаметр их совпадает. Американские хирурги Д. Ошнер и Н. Миллс в 1975 году сообщили о 300 подобных операциях с использованием лупы 4-кратного увеличения. Общая смертность после них составила всего 0,6 процента.

Еще более сложно хирургическое вмешательство на лимфатических сосудах из–за их исключительно тонких стенок. Однако микрохирургическая техника позволяет, например, у больных, страдающих лимфостазом (отеком) нижних конечностей, создавать искусственные лимфо–венозные анастомозы (соединения), которые ликвидируют причину отека.

С помощью микрохирургической техники можно совершенно по–новому подойти к свободной пересадке кожи. Во многих случаях единственным способом закрытия больших кожных дефектов является свободная пересадка кожи с подкожной клетчаткой и питающими ее сосудами малого калибра, которые отделяют от более крупных стволов. Кожный «лоскут» вшивают реципиенту в то место, где отсутствует кожа, соединяя при этом и кровеносные сосуды.

Микрохирургия находит себе применение и в нейрохирургии при внутричерепных вмешательствах но поводу тромбозов и эмболии среднемозговой артерии. Операция состоит в соединении поверхностной височной и среднемозговой артерии.

Новым разделом нейрохирургии стала микрохирургия периферических нервов. Оптическое увеличение позволяет соединять отдельные пучки нервов, обеспечивая в ряде случаев 100-процентный успех.

При операциях на выводных протоках (общий желчный, семявыносящий, мочеточник) также используется микрохирургическая техника. Желчные пути сшиваются по типу «конец в конец» ручным или механическим швом с помощью аппарата для сшивания сосудов. При использовании механического шва происходит полная регенерация стенки протока и быстро восстанавливается проходимость.

Широкие возможности микрохирургия открывает в отоларингологии. Обследование полости гортани через микроскоп значительно улучшает распознавание и лечение многих хронических заболеваний этого органа и голосовых связок. Микроскоп необходим также при удалении доброкачественных образований на свободном крае голосовых связок. Восстановление нормального голоса требует полной ликвидации патологического субстрата без повреждения прилежащих структур, в том числе слизистой, оболочки голосовой связки, которая играет крайне важную роль в функции голоса. Фонохирургия — хирургия, направленная на улучшение голоса, полностью зависит от успехов микрохирургической техники, позволившей значительно улучшить исходы такой тонкой операции, как имплантация протезов голосовых связок.

В ближайшем будущем микрохирургия, несомненно, займет свое достойное место в практике здравоохранения. Применение большего увеличения под микроскопом отдельных участков операционного поля, стереоскопии, тончайшего инструментария, специальной аппаратуры и приборов будет способствовать выполнению самых трудных этапов операции.

ПОЛИМЕРЫ

В начале нашего столетия химики синтезировали особую группу высокомолекулярных соединений и полимеров. Обладая высокой степенью химической инертности, они сразу же привлекли внимание многочисленных исследователей и хирургов. Так химия пришла на помощь современной восстановительной хирургии.

Полимеры стали использоваться в качестве трансплантатов. Накопленный опыт позволил перейти от случайного применения их к систематическому изучению свойств и особенностей.

Протезы различных органов и тканей имеют свои функциональные отличия, и поэтому полимерные материалы должны обладать совершенно разными свойствами.