Секс, смерть и галоперидол. Как работает мозг преступника. Судебная психиатрия как она есть - Михаил Львович Бажмин

как-то модно говорить: «у меня свой психотерапевт» или «биполярочка» (клянусь, так и говорят, имея в виду биполярное аффективное расстройство). Про ОКР тоже люди наслышаны и считают: это такая штука, которая есть у всех вообще, и называет она разные навязчивые действия или мысли типа зациклившейся в голове дурацкой песни.

В целом – это отчасти верно, почти у каждого из нас можно найти какую-нибудь одиночную обсессию или компульсию, и как правило – чем выше уровень образованности и ответственности, тем больше этих самых обсессий и компульсий. Люди с этим живут, работают, все у них нормально и качество жизни не особенно страдает.

Но есть и те, кто не в состоянии выйти из дома – они вынуждены раз за разом возвращаться, чтобы проверить, заперта ли дверь. Или выключены ли утюг, плита, закрыто ли окно и так далее. Проверил, пошел на работу, через пять минут не выдержал тревоги и сомнений, вернулся, проверил, успокоился, пошел на работу, через пять минут опять тревога и сомнения – и так по кругу, который может занимать часы.

В Британии когда-то было даже телевизионное шоу про выдающиеся случаи ОКР, там рассказывали о людях, которые стригли газон перед домом маникюрными ножницами, чтобы обеспечить идеальные линии травы. Была больная, которая каждый день отмывала унитаз – сначала вычерпывала воду из канализационного колена, потом отвинчивала унитаз целиком, отмывала его со всех сторон, привинчивала обратно. Каждый день. Четыре часа. И она понимает, что это неправильно, так не надо делать, но ощущение грязного унитаза, страх инфекции, ощущение собственного тела как нечистого, загрязненного – все эти мысли вызывали такую тревогу, что никакого другого способа с ней справиться не было.

Защита от навязчивых мыслей

И здесь мы, собственно, подходим к сути заболевания: сочетание обсессий и компульсий как защиты от обсессий.

Обсессии – это навязчивые мысли, обдумывание одной и той же темы, которое сопровождается невозможностью контролировать этот процесс и подумать о чем-то другом.

Компульсии – это действия, последствия обсессий. Например, если человек страдает от обсессий, связанных с загрязнением рук, то компульсией будет постоянное и многократное мытье рук с мылом, которое может привести к повреждениям кожи вплоть до гнойной патологии.

Понимаете, что происходит? Человек не контролирует свои мысли, страдает от них и ищет способ как-то снизить вызванную мыслями тревогу. Так и развиваются компульсии, в качестве защитного механизма. Периодически они превращаются в компульсионные ритуалы – целые последовательности действий, в которых нельзя ничего менять, иначе тревога еще больше усилится. У меня была такая пациентка, она перед выходом из дома в строгой последовательности фотографировала плиту, утюг, все краны, окна и так далее, чтобы потом, когда после выхода из дома тревога накатит на нее, она могла бы посмотреть на фото в телефоне и убедиться, что все выключено, закрыто и безопасно. Если она забывала что-то сфотографировать – возвращалась и начинала все заново. Перед каждым выходом из дома, кроме выноса мусора – с мусором у нее были особые отношения… Но да ладно, это другая история.

Кстати, компульсии не обязательно должны быть физическими – есть и мысленные, вроде счета в голове плиток на тротуаре или чтения какого-то стиха, чтобы заглушить обсессивные мысли. Иногда мыслительные компульсии бывает непросто отличить от обсессий, особенно это непросто для начинающих врачей. Тут важно помнить, что обсессии – это полноценный процесс обдумывания, так называемое «руминирование», иначе говоря – «пережевывание» какой-то темы (от английского ruminating – изначально это слово обозначало пережевывание коровами травяной жвачки). А мыслительные компульсии – это простой, стереотипный мыслительный акт, который вторичен по отношению к тем самым обсессиям.

Отдельной темой в структуре ОКР проходит симптом под названием «магическое мышление». Это очень типично для таких пациентов – вера в приметы, поиск связи между не связанными друг с другом событиями и, конечно, выполнение ритуалов для того, чтобы приметы сбывались или не сбывались, в зависимости от ситуации. Это не связано с религиозностью или верой в магию в обычном смысле – это именно навязчивое выполнение действий типа обхода канализационного люка три раза против часовой стрелки, чтобы «отвести беду». Не обойдешь – мозг отомстит, заставив думать весь день о том, что может из-за этого случиться. И тогда – здравствуй, новая обсессия.

Корни проблемы

Как видите, жизнь таких больных тяжела и технически сложна, поэтому один из самых частых вопросов от них: «Доктор, за что мне это и откуда это взялось?» И вот тут-то мы и буксуем. Конечно, проще всего сказать, что это наследственность, и свалить все беды на ДНК и монаха по фамилии Мендель, но чаще всего у больных нет в семье случаев ОКР, редко можно встретить два поколения с таким заболеванием.

Доподлинно известна роль воспитания – повышенные требования к ребенку и недостаток родительской оценки увеличивают риск развития ОКР. Но такое родительское поведение повышает риск развития половины психиатрической патологии вообще. К тому же известны органические изменения в мозге, которые специфичны для заболевания, а симптомы чаще всего можно разглядеть уже в относительно раннем детстве… Так что, выходит, это врожденная патология? Возможно, но где доказательства? Наука требует однозначности, а ее пока что нет.

Что мы знаем точно? Есть кое-что, и даже немало. Известны биохимические механизмы ОКР, доказано, что дефицит серотонина играет одну из центральных ролей в происхождении заболевания, поэтому и лечение основано в первую очередь на препаратах, повышающих уровень серотонина в мозге. И здесь, кстати, кроется проблема лечения сочетанной патологии ОКР и психоза – повышая уровень серотонина, мы ухудшаем психоз, улучшая ОКР. Снижая уровень серотонина, улучшаем психоз, ухудшаем ОКР. Найти тонкий баланс – задача долгая, трудная и не всегда возможная.

К лечению ОКР существует и нефармакологический подход, а точнее, их несколько, но самым эффективным нелекарственным методом считается метод когнитивно-поведенческой психотерапии. По всей видимости, его эффективность при правильном применении как минимум не ниже, а то и выше, чем эффективность препаратов. Но это лечение требует вовлеченности и активной работы над собой со стороны больного.

Есть и высокотехнологичные методы лечения – глубокая стимуляция мозга, например. При этом методе в мозг вживляются электроды с очень высокой точностью, под кожу вшивается батарейка с генератором электрических импульсов, и таким образом точечно изменяется мозговая электрическая активность. Это можно сравнить с водителем ритма для сердца, принцип в определенном смысле похожий. Минусы понятны – дорого, очень сложно, требует операционного вмешательства. А эффект не всегда есть. Пока что этот метод на стадии исследований,