Энциклопедия клинического акушерства - Марина Дрангой

При появлении данной патологии достаточно часто возникают осложнения беременности и родов. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при маловодии встречаются чаще, чем у женщин с нормальным количеством околоплодных вод. Маловодие неблагоприятно отражается на росте и развитии плода. При малом количестве вод движения плода ограничены, развитие его задерживается, чаще встречается врожденная косолапость, иногда – искривления позвоночника и деформации костей. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Не исключена, однако, возможность возникновения этих тяжей в связи с аномалией развития эктодермы. Тяжи иногда обвивают части плода и пуповину и тем самым вызывают обезображивание или ампутацию конечностей или пальцев плода, а при сжатии пуповины плод может погибнуть. Нередки и другие пороки развития плода при маловодии – эвентрация, гемицефалия и др.

Описанная выше картина маловодия развивается при ненарушенных оболочках (первичное маловодие). Тем не менее существует более редко встречающаяся форма этой патологии, связанная с повреждением плодных оболочек и постепенным истечением околоплодных вод во время беременности, – это так называемое вторичное, или травматическое, маловодие. Излитие околоплодных вод при этом происходит через щель, образующуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки, воду сразу не истекают полностью, а могут выделяться в течение достаточно длительного времени (амниональная гидрорея). Процесс истечения околоплодных вод может быть как постоянным, так и периодическим. Если амниотический эпителий в это время остается еще функциональным, то истечение вод компенсируется. Однако чаще данная ситуация заканчивается преждевременным прерыванием беременности.

Клиника

Беременная женщина может ощущать боли в области матки, усиливающиеся при движениях плода при такого рода патологии. Но, как правило, симптомы маловодия не выражены, и состояние женщины остается нормальным.

Диагностика

Главным диагностическим критерием можно назвать несоответствие размеров матки сроку беременности. Для диагностики нужно провести ультразвуковое исследование, которое помогает установить точное количество вод, уточнить срок беременности, выявить наличие или отсутствие пороков развития, определить размеры плода, а также провести медико-генетическое обследование путем хорионбиопсии.

Течение беременности

В большинстве случаев маловодие приводит к невынашиванию беременности, развиваются гипоксия, гипотрофия и аномалия развития плода.

Как правило, роды при наличии маловодия протекают также с различного рода осложнениями и дольше, чем обычные (затяжные роды). Раскрытие зева при этом происходит медленно (отсутствие функционального плодного пузыря не приводит к нормальному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева), схватки при этом болезненные и малоэффективные. Иногда даже возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается развитием кровотечения. Вагинальный осмотр в родах определяет отсутствие напряжения плодного пузыря во время схваток («плоский плодный пузырь»), оболочки при этом плотно прилегают к предлежащей части плода. Самопроизвольный разрыв или искусственное разведение оболочек при этом способствует ускорению раскрытия маточного зева и уменьшению общей продолжительности родов. После вскрытия оболочек обращает на себя внимание вытекание незначительного количества мутных околоплодных вод (нередко с примесью мекония).

Многоводие (hydramnion, polyhydramnion)

Представляет собой избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод. При физиологическом течении беременности количество околоплодных вод в конце беременности составляет в среднем 800–1000 мл (от 0,5 до 1,5 л). В случае развития многоводия количество околоплодных вод может достигать от 3 до 5 л, а иногда и 10–12 л и больше.

Этиология и патогенез

Анализируя течение беременности у женщин с различного рода патологией, было выявлено, что многоводие в большинстве случаев сопутствует инфекционным заболеваниям гениталий (в том числе вирусным), а также аномалиям развития плодного яйца (таким как поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Например, наиболее часто многоводие сопровождает беременность у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища, острой респираторной инфекцией, специфическими инфекциями (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и т. д.). Зафиксировано немало случаев многоводия у беременных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность), при наличии многоплодной беременности.

Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниотическим эпителием, так и замедление процесса выведения вод. В связи с этим наиболее правильно многоводие рассматривать как заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функции. Наиболее часто многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности.

Выделяют острое и хроническое многоводие. Следует отметить, что острое многоводие встречается значительно реже хронического.

Клиника

Симптоматика заболевания связана с резким увеличением матки в связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, стеснением соседних органов и поднятием вверх диафрагмы. Женщина жалуется на появление одышки, недомогания, отеков нижних конечностей, ощущения тяжести и болей в животе, так как многоводие нередко сопровождает гестозы второй половины беременности, тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода.

В большинстве случаев хронически протекающее многоводие во время беременности продолжается до физиологического конца. При значительном многоводии (более 20 %) наступают преждевременные роды.

Несколько иная картина при остро возникающем многоводии. Появляются все вышеуказанные симптомы, причем их интенсивность нарастает, что иногда приводит к выраженным нарушениям сердечно-сосудистой системы, и, как следствие, возникает необходимость искусственного прерывания беременности во избежание нарушения кровообращения и дыхательной функции.

Диагностика

Основывается на объективных данных и дополнительных методах исследования.

При осмотре беременной обращают на себя внимание бледность кожных покровов, уменьшение подкожно-жирового слоя, у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластичная, а при очень значительном количестве вод матка становится плотной. При ощупывании матки можно отметить флюктуацию. Также характерно неустойчивое положение плода, может быть косое или поперечное его расположение в матке. Предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, нередко предлежит тазовый конец плода. Характерным является плохое прослушивание сердцебиения плода.

Помогает в диагностике и влагалищное исследование, определяющее укорочение шейки матки, приоткрытый внутренний зев и напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативно ультразвуковое сканирование, которое позволяет достаточно точно рассчитать как массу плода, так и количество вод, а при наличии пороков развития и неправильного расположения плаценты определяет и это.

Установленный диагноз многоводия требует в свою очередь продолжения дальнейшего выявления причин заболевания и проведения адекватного лечения.

Лечение

В большинстве случаев консервативное лечение многоводия малоэффективно (антибактериальная терапия, диета и т. д.).

Беременность пролонгируется в большинстве случаев при отсутствии выраженных расстройств кровообращения и дыхания.

Острое же многоводие с выраженными изменениями кровообращения и нарушением дыхательной функции иногда вынуждает к досрочному родоразрешению.

Роды при значительном многоводии зачастую проходят с осложнениями, такими как слабость родовой деятельности из-за значительного перерастяжения матки, снижение ее возбудимости и способности к активным сокращениям. Поэтому роды затяжные, и раскрытие маточного зева медленное. Нередким осложнением в родах после излития околоплодных вод является выпадение пуповины или ручки плода. Также быстрое истечение большого количества вод может привести к несвоевременному отделению плаценты.

При ведении родов с такой патологией применяется много препаратов с целью профилактики данных осложнений родов и послеродового периода. Целесообразно применять спазмолитики, адекватное обезболивание, а наиболее важным моментом можно назвать своевременное вскрытие плодного пузыря. Вскрытие его производят в первом периоде родов при неполном раскрытии зева (на 3–4 см). Воды желательно выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения возможного выпадения пуповины. Также во избежание быстрого излития околоплодных вод плодный пузырь рекомендуется вскрывать не в центре, а сбоку, выше уровня зева. Нередко по вскрытии плодного пузыря и излитии околоплодных вод течение родового акта нормализуется, усиливается характер схваток, быстрее происходит раскрытие маточного зева.