Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

К. Уортман и Р. Сильвер (Wartman & Silver, 1989) полагают, что существуют по крайней мере три распространённых паттерна адаптации к утрате. Некоторые индивиды переживают утрату так, как это описано выше. Довольно многочисленное меньшинство задерживается на стадии скорби и переживает сильные страдания значительно дольше, чем можно ожидать. Наконец, другие люди не выказывают сильных страданий, сопровождающих утрату, или сразу же после утраты, или впоследствии. По–видимому, у многих индивидов происходит адаптивный «обход» переживания горя.

Проблемы с переживанием горя у пациентов с ПРЛ

Пациенты с ПРЛ не относятся к тем индивидам, которые способны «обойти» переживание горя. Более того, они, по–видимому, не могут ни переносить, ни пройти этап интенсивных страданий. Вместо того чтобы переживать горе, достигая разрешения кризиса и принятия утраты, пациенты постоянно прибегают к реакциям избегания. Таким образом, сдерживание переживания горя у пациентов с ПРЛ усугубляет воздействие стрессовых событий и порождает порочный круг.

Сдерживаемое переживание горя у пациентов с ПРЛ вполне объяснимо. Люди способны к чрезвычайно болезненным переживаниям только в том случае, если уверены, что это однажды закончится, что они, так сказать, могут с этим «справиться». Пациенты с ПРЛ, по их словам, нередко чувствуют, что если они когда–нибудь заплачут, то уже не смогут остановиться. По опыту они знают, что неспособны контролировать или модулировать свои переживания. Фактически у пациентов с ПРЛ развивается страх переживания горя. Перед лицом подобной беспомощности и отсутствия контроля сдерживание и избегание раздражителей, ассоциирующихся с переживанием горя, не только понятно, но порой даже рационально. Однако сдерживание имеет определённые отрицательные последствия.

Значимый аспект патологического переживания горя — успешное избегание раздражителей, ассоциирующихся с утратой (Callahan & Burnette, 1989). Однако способность избегать все раздражители такого рода ограничена. Поэтому индивиды с ПРЛ заново открываются переживанию утраты, начинают скорбеть, автоматически подавляют этот процесс за счёт избегания или отвлечения внимания от значимых раздражителей, и снова входят в процесс, замыкая круг. Воздействие раздражителей, ассоциирующихся с утратой и горем, длится недостаточно долго для того, чтобы достичь десенсибилизации (т. е. привыкания к ним и постепенного угасания ассоциирующихся с ними эмоций. — Примеч. ред .). Дж. Готье и У. Маршалл (Gauthier & Marshall, 1977) предположили, что такое кратковременное воздействие интенсивных раздражителей может создать ситуацию, аналогичную «феномену Напалкова». А. Напалков (Napalkov, 1963) обнаружил, что вслед за однократным сочетанием условного раздражителя и отрицательного безусловного раздражителя частые краткие предъявления одного условного раздражителя в его полной интенсивности производили заметное усиление условной реакции повышения кровяного давления. На основании этого наблюдения Г. Ю. Айзенк (Eysenck, 1968, 1968) разработал теорию когнитивной инкубации страха у людей. Как отмечают Готье и Маршалл, навязчивые мысли о своей утрате или травме, сопровождаемые попытками сдерживания этих мыслей, соответствуют условиям, которые Айзенк считал идеальными для инкубации дистрессовых реакций.

В. Волкан (Volkan, 1983) описывает интересное явление, так называемую укоренившуюся патологическую скорбь, напоминающую описываемый мною паттерн. При укоренившейся патологической скорби индивид хочет прекратить скорбеть и в то же время настойчиво пытается представить утрату как нереальную. Я постоянно наблюдала такую тенденцию у пациентов, которые в своё время резко прекратили терапию (по инициативе терапевта). Одна из моих пациенток была госпитализирована после суицидальной попытки. Терапевт посетил её в клинике и сообщил, что психотерапия закончена и больше им незачем встречаться. После этого терапевт отказывался идти на контакт с пациенткой, не отвечал на её звонки и письма и даже отказался говорить со мной или направить мне отчёт, заявляя, что это даст пациентке безосновательные надежды. На протяжении первых двух лет работы со мной пациентка постоянно пыталась восстановить контакт с прежним терапевтом, часто убеждая меня в необходимости нашей встречи втроём. Она злилась на меня всякий раз, когда мои действия шли вразрез с его действиями. Снова и снова возобновлялось переживание горя, сопровождающееся соматическими, эмоциональными, когнитивными и поведенческими реакциями, в том числе суицидальным поведением, и в конце концов имела место попытка обойти дистрессовые реакции — пациентка предпринимала новые усилия для возобновления контакта с прежним терапевтом.

Хотя нам известно, что долгосрочное сдерживание переживания горя оказывает пагубное воздействие, не совсем понятно, почему полезно выражение эмоций, связанных с утратой и травмой. Дело может быть в том, что влияние раздражителей, ассоциирующихся с эмоциональной болью, приводит к угасанию или привыканию, в то время как постоянное избегание и недостаточное воздействие этих раздражителей мешает данному процессу. Существуют доказательства того, что если индивид говорит или пишет о травматических или стрессовых событиях (особенно если речь идёт об эмоциях, возникающих вследствие этих событий), это приводит к ослаблению новых реакций, связанных с негативными событиями, улучшению физического здоровья и росту чувства собственного благополучия (см. обзор в: Pennebaker, 1988).

Задача терапевта при работе с пограничным пациентом заключается в том, чтобы помочь ему не избегать утрат и травматических событий, а также переживать и выражать переживание горя. Основной способ добиться этого — обсуждать отрицательные ситуации. Легче сказать, чем сделать, ведь зачастую пациент активно сопротивляется этому. Некоторые пациенты настаивают на обсуждении предыдущих травм, особенно жестокого обращения в детском возрасте, прежде чем они обретут способность обратить вспять соответствующее им эмоциональное сдерживание. Даже если терапевт успешно начинает обсуждение травмы или болезненной утраты, пациент часто замыкается и замолкает или односложно отвечает на вопросы. Например, мне редко доводилось встречать пациенток, которые продолжали бы разговор на определённую тему лишь до того момента, когда чувствовали, что вот-вот могут сорваться; из–за подступающих слез наша беседа обычно прекращалась и возобновлялась только тогда, когда пациент снова мог контролировать себя. Одна из моих пациенток, которую я назову Джейн, почти никогда не могла говорить на болезненные темы дольше одной-двух минут. Она сразу же закусывала губу, мышцы её лица напрягались, она смотрела в сторону и сжималась в комок, и наша беседа прекращалась. Если другие терапевты, у которых Джейн лечилась прежде, замолкали и ждали, пока Джейн заговорит, она молчала и могла просидеть так целый час. Позже я узнала, что в таких ситуациях сознание Джейн отключалось либо её захлёстывал поток беспорядочных мыслей; Джейн чувствовала, что ей трудно дышать, и думала, что может умереть.

Когда конфронтация и убеждения продолжить разговор не работают, терапевт может поддаться следующей мысли: если действия пациента оказывают отрицательное влияние на клинициста, то, по всей видимости, пациент хочет добиться именно такого результата. Поведение пациента истолковывается как агрессия по отношению к терапевту или терапии (я уже упоминала о таком явлении в этой же главе, когда речь шла о гневе). (Видеозапись встречи с Джейн содержит те самые сцены отчуждения, которые некоторые специалисты расценили