Права пациентов на бумаге и в жизни - Александр Саверский

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

13.1. Некоторые источники права на информированное добровольное согласие

В настоящее время право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство закреплено в законодательстве об охране здоровья большинства стран.

Согласно ст. 5 Конвенции от 19.11.1996 г.[84] «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины», медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это информированное добровольное согласие.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г. подчеркивается, что «информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства».[85]

Международные правовые акты по вопросам клинических исследований с участием человека – Нюрнбергский кодекс[86] и Хельсинская декларация 1964 г.[87] – определяют необходимость информирования участников эксперимента.

Статья 9 Хельсинкской декларации 1964 г. гласит: «Врач… должен получить свободно данное информированное согласие объекта, предпочтительно в письменном виде».

Доктрина информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство начала формироваться в 50–60-х годах ХХ столетия и сразу нашла свое отражение в законодательстве многих стран (Финляндии, Великобритании, Ирландии, США, Франции, Нидерландах, Польше, Литве, Украине, Белоруссии, России и т. д.).[88]

Например, в США право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство закреплено как на федеральном уровне, так и в законодательных актах отдельных штатов (к примеру, в законодательстве об исследованиях и экспериментах, объектом которых является человек),[89] а также в Билле о правах пациента.

Доктрина информированного добровольного согласия опирается на право человека на телесную неприкосновенность, вытекающего из конституционных гарантий свободы и личной неприкосновенности (в России это п.1 ст. 22 Конституции РФ[90]).

В Российской Федерации обязательное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство находит свое отражение во многих нормативно-правовых актах, касающихся здравоохранения.

На вершине иерархической структуры правовых источников данного института права стоит Конституция РФ, которая в ч. 2 ст. 21 определяет, что «никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».[91]

Согласно ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан,[92] необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, а согласно ст. 33 тех же Основ у него есть право отказаться от вмешательства. Поскольку перечень необходимой информации о состоянии здоровья пациента включает в себя сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 Основ), то пациент принимает решение об отказе или согласии на основании соответствующей перечисленному информации. В случае же недостаточности информации говорить об обоснованном согласии или отказе пациента на медицинское вмешательство невозможно, и в случаях такого рода нарушается право гражданина на информацию.

В случаях когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие пациента на медицинское вмешательство – последняя стадия согласования воли сторон, т. е. медицинской организации и пациента, для заключения договора (проведения вмешательства). При этом недостаточно получить согласие на медицинское вмешательство. Оно должно соответствовать некоторым требованиям.

13.2. Требования к согласию

В доктрине под информированным согласием на медицинское вмешательство понимают «добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного лечения или выбор из нескольких вариантов лечения, основанный на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, возможных осложнений и болевых ощущений, альтернативных методах лечения и возможных побочных эффектах».[93]

Таким образом, выделяют три необходимых условия, которым должно отвечать согласие на медицинское вмешательство:

а) добровольность – т. е. принятие решения в отсутствии любых внешних факторов (давление со стороны врача, родственников; принуждение и т. д.);

б) компетентность – принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем медицинском вмешательстве, т. е. в условиях информированности пациента;

в) осознанность – т. е. наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.

В американской правовой доктрине право на информированное добровольно согласие на медицинское вмешательство трактуется следующим образом. Пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению. Чтобы дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисках, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию персонала. Врач не имеет права осматривать, касаться или лечить пациента, пока не сообщит ему о своих намерениях и не получит согласие на соответствующее медицинское вмешательство.[94]