Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Рис. 9. Шов Мак-Миллана.

В тех случаях, когда необходимо сшивать только кожу, вертикальный матрацный шов с одной стороны можно сделать скрытым (рис. 10), что также улучшает качество рубца. Очень важно для получения красивого рубца при завязывании нитей шва стягивать их только до момента соприкосновения краев раны, так как при чрезмерном Затягивании нитей под ними образуются пролежни.

Рис. 10. Вертикальный П-образный косметический шов.

Чем реже лежат швы на коже, тем лучше, однако частоту их хирург определяет в каждом конкретном случае, постепенно увеличивая расстояние между швами, но не допуская при этом нарушения адаптации краев кожи.

Для закрытия раны косметическим швом можно также с успехом применить технику, описанную известным пластическим хирургом Я. Золтаном. При его методике глубокие кожные раны закрывают, используя непрерывный шов. Первый ряд шва — глубокий, проходит в подкожной жировой клетчатке приблизительно в плоскости посредине ее толщины (рис. 11а). Второй ряд (рис. 11 в) проходит в собственно коже. Концы нитей обоих рядов швов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом.

Рис. 11. Непрерывный двухрядный косметический шов.

При наложении шва нужно строго придерживаться следующих рекомендаций. Для глубокого ряда швов необходимо выбрать иглу в соответствии с толщиной жирового слоя. Вкол делают в 2 см от одного из краев конца раны. Иглу проводят с поверхности кожи до точки, которая лежит в той плоскости, где вы намерены вести шов. Затем шьют уже строго в этой плоскости. В каждый стежок захватывают количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее кривизны. Стежки должны быть точно одинаковыми, а точка вывода иглы совпадать с точкой следующего вкола на другой стороне. Достигнув противоположного конца раны, нить, проколов кожу, выводят на ее поверхность. Оба конца нити натягивают в противоположные стороны, чем достигается сближение краев раны. Ассистент продолжает их натягивать во время наложения хирургом второго поверхностного ряда швов.

Поверхностный ряд швов начинают, вкалывая иглу в кожу в нескольких миллиметрах от начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости (рис. 12). Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места выхода нити первого ряда швов. Одновременным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точное сближение краев раны.

Рис. 12. Непрерывный однорядный косметический шов.

Фиксация двух рядов швов достигается путем завязывания концов нитей. Сначала связывают концы двух нитей на одном краю раны, а затем, равномерно потягивая концы нитей, и на другом конце раны.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с помощью нескольких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные марлевые полоски "Steri-Strip".

Следует иметь в виду, что нить поверхностного ряда швов сильнее спаивается с дермой, и чтобы можно было ее потом легко извлечь, длина нити не должна превышать 6–8 см. Поэтому при применении шва Золтана на длинных ранах нить периодически следует выводить на поверхность и заключать ее в резиновую трубочку, а затем снова продолжать шов. В момент снятия шва трубочку и нить в этом месте рассекают и удаляют посегментарно.

В случае неглубокой раны накладывают только поверхностный ряд непрерывного косметического шва

Необходимо подчеркнуть, что, к сожалению, из большого количества разнообразных инструментов, имеющихся даже в рядовых отделениях, хирург обычно использует очень ограниченный их набор. Даже если он и удосужится когда-нибудь заглянуть в запасники операционной сестры, он увидит инструменты, предназначение которых ему все равно неизвестно.

Так, когда я пришел в клинику, которой сейчас руковожу, я на первых же операциях на желудочно-кишечном тракте потребовал зажимы Аллиса, с которыми привык работать. Мне сказали, что таких зажимов нет, однако когда я приблизительно через месяц произвел ревизию «запасников» старшей операционной сестры, то обнаружил несколько новеньких, ни разу не использованных зажимов Аллиса. Об их предназначении, а тем более названии просто никто не знал. А ведь эти инструменты могут оказать неоценимую помощь во время операции. Поэтому хирургу обязательно нужно выяснить предназначение этих инструментов и начать пользоваться ими.

Я уже упоминал о нежелании некоторых хирургов овладевать более сложной техникой — сшивающими аппаратами. А ведь за рубежом без сшивающих аппаратов сегодня не обходится буквально ни одна операция. Механический шов используют для сшивания кровеносных сосудов, наложения желудочно-кишечных, пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов, сшивания самых разнообразных тканей, в том числе и для зашивания кожной раны.

Следует понять, что сшивающие аппараты и другие автоматические и полуавтоматические инструменты несколько уравнивают шансы хирургов с хорошей и не очень хорошей мануальной техникой. Следовательно, вам имеет прямой смысл овладевать этой аппаратурой с самого начала вашей работы.

Как выбрать нужный хирургический доступ

Каждый опытный хирург знает, что правильно выбранный и обеспеченный хирургический доступ к оперируемому органу во многом решает успех операции, а время, потраченное на выполнение доступа, полностью будет компенсировано за счет сокращения времени, которое пойдет на выполнение основного этапа операции.

Напротив, неправильно выбранный, плохо осуществленный или недостаточно обеспеченный хирургический доступ не только намного затягивает время операции и утяжеляет труд хирурга, но, как правило, увеличивает кровопотерю, может привести к серьезным осложнениям, а также лишает хирурга удовлетворения и радости от красиво выполненного вмешательства.

Хирургических доступов для подхода к различным органам предложено, вероятно, несколько тысяч. Хирург должен четко знать основные доступы в той области хирургии, в которой он работает, и располагать справочной литературой, в которой легко мог бы найти подробное описание неизвестных ему доступов. Однако, даже зная множество доступов, нужно уметь выбрать доступ, наиболее подходящий для данного больного в совершенно конкретных обстоятельствах. Поэтому моя цель — рассказать о принципах выбора оптимального доступа и правильного обеспечения его. К сожалению, этому хирургов пока нигде не учат.

Понятие "хирургический доступ" шире, чем слово «разрез», фигурирующее обычно в протоколах операций. Под хирургическим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами.

А. Ю. Сазон-Ярошевич характеризует степень простора в полости операционной раны, позволяющую хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, следующими показателями: направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклонения оси операционного действия и зоной доступности. Первые четыре критерия понятны из рисунка 13. Зона доступности — это фактическая площадь полностью открытого дна раны, выраженная в квадратных сантиметрах.

Не вдаваясь в подробности, заметим только, что, выбирая и обеспечивая хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьший индекс глубины раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90° и максимально большую зону доступности. Оговаривая "разумные пределы", мы имеем ввиду остановить хирурга, задумавшего улучшить эти критерии путем разреза неоправданно большой величины.

Рис. 13. Характеристики хирургического доступа по А. Ю. Сазон-Ярошевичу:

АБ — ось операционною действия;

ГБ — глубина раны;

V(ГБ/ВД)*100 — индекс глубины раны;

a — угол операционного действия;

B — угол наклона оси операционного действия.

Прежде всего хирургический доступ должен быть соотнесен со строением тела. Так, например, верхняя срединная лапаротомия при остром эпигастральном угле у больного позволяет свободно манипулировать на желудке во всех его отделах, на желчном пузыре, поджелудочной железе, поперечной ободочной кишке. Если же больной гиперстеничен и эпигастральный угол у него тупой, то расстояние от мечевидного отростка до пупка будет небольшим, и верхняя срединная лапаротомия не даст адекватного доступа к перечисленным органам. Неадекватность доступа здесь обычно усугубляется чрезмерным развитием жировой клетчатки. Продлять разрез по средней линии живота вниз нецелесообразно, поскольку, чтобы получить адекватный доступ, несколькими сантиметрами все равно не обойдешься, а после лапаротомии простирающейся от мечевидного отростка до лона, нередко бывает эвентрация, и в последующем, часто возникает вентральная грыжа.