Концептуальная психотерапия: портретный метод - Гагик Назлоян

Существуют две формы психотерапевтического диалога: воздействие и рационализация. Это два естественных механизма преодоления человеком своих проблем, «базальной тревоги» по К. Хорни, возникающей в процессе его жизнедеятельности (Horney).

Воздействие предполагает своего рода вытеснение болезнетворного комплекса. Приемы воздействия символизирует суггестивная психотерапия, рационализации – психоанализ. Вытеснение корнями уходит в практику эксортизма и других форм подавления патологических симптомов. Рационализация имеет отношение к убеждению, основанному на доводах обыденного здравого смысла, выявлению формально-логических изъянов, подчинению мировоззрения пациента собственному мировоззрению. Последнее со времен Фрейда является наиболее распространенным. Здесь может быть представлена сумма различных этико-эстетических, философских идей психотерапевта, а также его способ концептуализации симптомов заболевания.

О ценности диалога как такового впервые в довоенную эпоху заговорили Фердинанд Эбнер («Я существует в диалоге»), Ойген Розеншток-Хюсси («крест действительности»), Михаил Бахтин («Быть значит общаться»), Мартин Бубер и другие мыслители «на переломе». «Одно основное слово – это сочетание Я – Ты. Другое основное слово – это сочетание Я – Оно» (Бубер). Это принципиальное разделение психологического и гносеологического аспектов было оценено немногими из современников философа.

Его не восприняли и психотерапевты[85]. Во-первых, в связи с тем, что Бубер не проводит достаточно последовательную психологическую линию в этом вопросе. Он отходит от диалогической природы мышления в привычном понимании, подразумевая под равноправным «Ты» и природу, и человека, и «духовные сущности». Во-вторых, важная концепция «между» рассматривается, как и у других философов диалога, только в теологическом плане. В-третьих, психопатологи не оценили в должной степени и идеи другого проницательного мыслителя того времени О. Блейлера – о патологическом одиночестве. Отдельные, удивительно точные определения «Я – Ты»-феномена не может использовать и современный практик ввиду их принадлежности к метафизике. Подобных дефиниций, взятых из обыденного психологического опыта и переведенных в метафизический план их авторами, достаточно много в философии. Блестящие по форме, они вызывают недоумение – от изречения «Познай самого себя» (ведь неизвестно, как познать себя!) до сомнительных советов Вольтера и Шопенгауэра, способных вызвать смятение в умах тех, кто собирается их осуществить. Но об этом мы будем говорить в разделе о лечебных функциях автопортрета.

Наши врачи нацелены на преодоление аутистического монолога, скорее всего источника психических расстройств, а не «мыльного пузыря спекулятивного рассудка» (Ф. Эбнер). Поэтому любая форма общения (вербального и невербального) с пациентом, независимо от его содержания, направленности, длительности, логической связности, является для нас главным лечебным фактором. Для достижения этой трудной цели мы ищем равного партнерства в обмене переживаниями, а не специальных, достаточно хитроумных, но малопродуктивных приемов, описанных в литературе начиная с Фрейда и кончая Карнеги. Ради этой цели психотерапевт способен поделиться даже собственными переживаниями.

Первая реакция больных на общение посредством портретирования отличается большим эмоциональным многообразием – от восхищения (даже экзальтации) у демонстративных до негативизма у бредовых больных и полного равнодушия у дефектных и слабоумных. Реакция больного зависит от текущего его состояния, характера болезни, семейного и социального положения. Все препятствия удается преодолеть, если у него сохранился хоть малейший интерес к своей внешности. Иногда оптимистический прогноз возможен уже на первом сеансе, если портретируемый делится каким-нибудь наблюдением по поводу особенностей своего лица – это начало продуктивного контакта, нить, которая никогда не обрывается в процессе создания портрета. Врач-скульптор максимально использует возникший диалог, развивает его.

Некоторое чувство смущения, проявляющееся на первых порах, проходит, поскольку больной осознает, что, занимаясь скульптурой, врач даже больше ожидаемого сосредоточен на нем; что вместо повторения надоевших формулировок симптомов изучается и материализуется знакомый ему с детства, но во многом уже потерянный реальный его образ; что врачу незачем прибегать к различным «коварным» приемам для проникновения в мир его интимных переживаний. А с появлением первых черт портретного сходства так называемое сопротивление сразу и необратимо спадает.

Беседа не направляется врачом, она имеет спонтанный характер. В ходе лепки общение с больным протекает в атмосфере предельной раскованности, – оно не имеет скрытого плана, подтекста, не нуждается в определенных приемах, в изощренном «притворстве» врача, известном всем, кто работает в психиатрических учреждениях. Напряженность больного снимается уже тем, что ему ясна причина его нахождения в кабинете врача, здесь не нужны ни специальные познания в области изобразительного искусства, ни особый уровень интеллектуального развития. Воспроизведение лица пациента с самого начала образует временную «интригу» – от явного или скрытого интереса до продуктивного конфликта между моделью и скульптором.

Выявляя клинические симптомы в процессе портретирования, врач может наблюдать их индивидуальное преломление, многообразные личностные нюансы, динамику и смену синдрома. И если О. Блейлер говорил о важности наблюдения исподволь за мимикой, за реакцией зрачка и т. п.[86], то здесь мимические движения «впитываются» врачом для их воспроизведения, а реакции зрачков он наблюдает не между прочим, а в упор, – и это не прерывает диалога. Восприятие врачом цвета, линии, объема, как у любого художника, концентрическими кругами уменьшается до бесконечности, до почти физического ощущения микроскопической величины, за пределами возможностей аккомодации[87].

Начавшийся раз диалог не прерывается и может быть возобновлен даже через несколько лет. Он возникает спонтанно и захватывает как врача, так и позирующего больного. Лепка каждой детали лица или обращение к целому изображению рождает новые ассоциации, продуцирует дополнительные стимулы для общения. Некоторые сеансы длятся без всяких «допингов» до 24 часов. Думается, что если в чертах лица запечатлен весь жизненный опыт человека, то портрет, исполненный врачом, ключ к нему (Ярошевский, Липкина, с. 11). Особенно результативен лечебный портрет в тех случаях, когда интеллект больного не уступает интеллекту врача или его знания глубже в какой-либо области, не говоря уже о творчески одаренных людях[88]. Тогда клиническая беседа, рассчитанная на создание неоспоримого авторитета врача, встречается с большими трудностями.

Вспоминается работа над портретом Р. Х. (морфийная наркомания), известного в своем городе кардиохирурга и художника. Он был скептически настроен к нам – и как врачу, и как портретисту. На первом же сеансе мы убедились в медицинской эрудиции нашего пациента, а также в значительности его произведений по репродукциям в каталоге его недавней выставки. Однако к концу работы его критичность привела нас лишь к более завершенному в эстетическом смысле портрету, а «сопротивление» прекратилось уже в начале лечения. Намерение Р. Х. написать несколько живописных портретов лечащего врача (попытка «выключить» себя из лечебного процесса) со временем утратило остроту и перестало его занимать. Катарсис наступил у него при завершении скульптурного портрета и сопровождался конфликтом с женой в нашем присутствии.

Равное партнерство. Процесс идентификации между врачом и пациентом в сеансах портретной терапии имеет непрерывный характер, хотя вне работы над портретом, как отмечалось, между ними никаких отношений нет. Это приводит к дезактуализации авторитарного образа врача, иерархической структуры отношений. Мы утверждаем, что равное партнерство невозможно внутри пары врач – больной, здесь врач может лишь более или менее успешно вуалировать свое превосходство в общении. Благодаря нашей структуре из трех составляющих, врач – пациент – портрет, появилась возможность вести психотерапию на одном уровне с пациентом. Показательно, что, когда больные и даже опекуны довольны лечением, они говорят в кулуарах: «хороший человек», но никогда – «хороший врач», «хороший специалист». А когда приходят на сеанс после дантиста или окулиста, говорят: «Были у врача».

Одна из отличительных особенностей портретного метода психотерапии в том, что по ходу лечения, портретирования разрушается авторитарный образ врача – всезнающего, владеющего готовой истиной, способного внушить свою волю пациенту. Попытки больного восстановить авторитет своего целителя и связанную с ним структуру отношений парадоксально отметаются врачом. Казалось, он должен радоваться и доверительным словам и возникшей критике и ценности патологического материала, который больной ему передал. Однако психотерапевт непредумышленно сдвигает эту информацию из центра в периферию, пропускает ее «мимо ушей». Это диктуется законами портретного искусства[89].