Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпигастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).

Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от таких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокардию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого аппендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка, когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую лопатку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лечения боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то лечение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и решают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного холецистита.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или самопереваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панкреатит, или острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве особой формы выделено обострение хронического панкреатита.

Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной области или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходящих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом подреберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии - для поражения тела, справа от средней линии - головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоянно меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нервных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приводит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая облегчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться явления шока. Довольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иноща даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижается АД.

Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании, который несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь некоторая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области. Болезненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При аускультации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогрессирование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некротическую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.

Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л, но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни. Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может отсутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии железистого аппарата.

Диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом (см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентериальных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарктом миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией, т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.), а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих дыхание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50% раствора анальгина. Раннее - с момента установления диагноза острого панкреатита - применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза снизить число некротических форм заболевания.

Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный. Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита, гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни коллапса при безуспешности консервативного его лечения.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Предрасполагающим моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль или диафрагмальная грыжа.

Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой боли в подложечной области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета в перекрученном желудке, но сохраняются мучительные позывы на рвоту. Часто появляется дисфагия.

Диагноз. Клиническая картина заворота желудка напоминает ущемление диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнелевого квадранта живота (при диафрагмальной грыже - западение в этом участке живота), где визуально может прослеживаться усиленная перистальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка является релаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже. Попытка введения желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование в стационаре способствует уточнению диагноза.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар для экстренного оперативного вмешательства - расправления заворота и опорожнения полости желудка через зонд.

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка является следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое расширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и, по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением желудка. Вторичное может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на органах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном мозге, молочной железе, конечностях, после травм, инфекционных заболеваний, интоксикаций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе желудка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желудок занимает у таких больных почти всю брюшную полость, оттесняя вниз кишечные петли. При этом происходит натяжение брыжейки тонкой кишки вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией. При натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцатиперстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяется так называемая артериомезентериальная кишечная непроходимость: все содержимое двенадцатиперстной кишки (включая желчь и панкреатический сок) при этом поступает только в желудок, еще больше растягивая его. Секреторная деятельность желудка сохраняется и может оставаться достаточно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому увеличению объема желудка.