Журнал «Вокруг Света» №06 за 2008 год - Вокруг Света

Принципы общения с больными и их родственниками легендарного врачевателя Гиппократа (ок. 460 — ок. 377 года до н. э.) легли в основу деонтологии — учения о врачебном долге. Фото ULLSTEIN BILD/VOSTOCK PHOTO

Лекарство хуже болезни

В то же время в мировой медицине такой подход стал сдавать свои позиции начиная с 1950-х годов. Сегодня в развитых странах Европы и Северной Америки он просто невозможен: принятые там стандарты и правила взаимоотношений врача и пациента требуют предоставления последнему всей информации о его заболевании, применяемых средствах лечения и их возможных последствиях.

Причин для столь решительного поворота было несколько. Западные медики на практике убедились: как ни опасна для больного жестокая правда, милосердная ложь может натворить гораздо больше бед. Ложный или приукрашенный диагноз может побудить больного отказаться от радикального лечения. Казалось бы, много ли это меняет, если речь идет о неизлечимых болезнях? Но вспомним, что чаще всех других врачей обманывать пациентов случалось онкологам. Между тем в последние десятилетия диагноз «рак» перестал быть безусловным смертным приговором — ряд злокачественных опухолей поддается полному излечению, жертвам других современная медицина может продлить жизнь на годы и десятилетия. А вот самоисцеление от рака практически невозможно — больной, отказавшийся от интенсивного лечения, обречен на скорую и мучительную смерть. В этих условиях сокрытие от него истинного диагноза становилось прямой угрозой его жизни и противоречило первой заповеди врачебной этики — «не навреди».

У сокрытия диагноза обнаружились и другие неприятные последствия. Подобная практика не могла сколько-нибудь долго оставаться неизвестной обществу. О том, что в безнадежных случаях врачи правды не говорят, знали все. А это означало, что ни один пациент с более-менее благополучным диагнозом не мог быть в нем уверен, а вдруг это лишь успокоительный камуфляж, за которым на самом деле кроется смертельный недуг? Получалось, что, пытаясь уберечь неизлечимых больных от ненужных страданий, врачи обрекали на такие же страдания множество других людей. И что самое худшее, такая практика непоправимо подрывала доверие пациента к врачу и медицине в целом. Между тем это доверие абсолютно необходимо для успешного лечения.

Было и еще одно соображение: у обреченного человека появляются другие приоритеты и другая цена времени. И он вправе знать, сколько ему осталось пребывать в этом мире, чтобы уладить, насколько это возможно, свои дела: успеть распорядиться имуществом, завершить рукопись или проект, помириться с некогда близкими людьми... Да мало ли? Представьте себе супружескую пару, которая решает вопрос о рождении ребенка, не зная, что его отец не доживет до его появления. В этой ситуации что важнее: знать о болезни или пребывать в неведении? Вопрос, на который все же нет однозначного ответа. А потому и сама ситуация с угнетающим действием рокового диагноза на неизлечимого больного далеко не проста.

В 1969 году в США вышла и мгновенно стала бестселлером книга «О смерти и умирании». Ее автор, клинический психолог Элизабет Кюблер-Росс, специально исследовала душевный мир неизлечимо больных людей. По ее мнению, отношение человека к скорой и неотвратимой смерти проходит пять стадий. Предпоследняя из них — действительно депрессия, но после нее есть еще стадия «принятия смерти». Находящиеся на ней больные, пройдя через отчаяние, начинают ощущать свое состояние как высшую точку личностного роста. «Счастливейшее время моей жизни», «за последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь», «я счастливее, чем когда-либо был прежде» — говорили собеседники Кюблер-Росс. Большинство из них, кстати, были если не атеистами, то людьми секулярными, далекими от церковной жизни и сильных религиозных чувств. Что до верующих, то их отношение к смерти давало еще меньше оснований для «милосердной лжи»: для них время перед смертью — самый важный период земной жизни и последняя надежда обрести жизнь вечную. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения», — говорится по этому поводу в «Основах социальной концепции Русской православной церкви».

Правда, лишь немногие из больных, с которыми разговаривала доктор Кюблер-Росс, достигали стадии принятия смерти. Зато ее книга ясно показала: неизлечимые больные, которых пытаются держать в неведении относительно их состояния, испытывают не меньшие, а большие нравственные страдания, чем те, кому честно сообщают о скором конце.

Только сам пациент вправе решать, кому кроме него врач может сообщить его диагноз. Фото PHANIC/FOTOLINK 

Собственник своих страданий

В свете всего этого основания практики сокрытия диагноза кажутся весьма шаткими. Но изложенных соображений вряд ли хватило бы для того, чтобы решительно изгнать из медицины подход, господствовавший веками и освященный именем Гиппократа. Однако именно в 1960-е годы в развитых странах начинает складываться принципиально новая концепция медицины. Как раз тогда в этих странах эпидемии, войны и авитаминозы впервые в истории человечества отошли на задний план. Главными причинами смерти людей оказались сердечно-сосудистые и онкологические заболевания , от которых не помогали ни прививки, ни санобработка, ни изоляция носителя — ничто из тех мер, которые в предыдущие десятилетия обеспечили развитым странам рывок в увеличении продолжительности жизни.

Новая модель медицины как раз и возникла как ответ на эту ситуацию. Одним из ее краеугольных камней служит идея абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом. Никто не вправе навязывать ему какие-либо меры — сколь угодно полезные или даже спасительные. Такое понимание медицины исключает саму постановку вопроса о возможности сокрытия от больного истинного диагноза. Дело даже не в том, что полезнее и эффективнее для лечебного процесса — сообщать диагноз или скрывать его. Врач попросту не имеет права скрывать от пациента что-либо касающееся его болезни и его будущего, эта информация не принадлежит ни ему, ни лечебному учреждению, ни медицинскому сообществу в целом.

Основой взаимоотношений врача и пациента в новой модели стал принцип «информированного согласия». Согласно ему врач обязан сообщить пациенту всю имеющуюся информацию (обязательно растолковав понятными неспециалисту словами, что она означает), предложить возможные действия, рассказать об их вероятных последствиях и рисках. Он может рекомендовать тот или иной выбор, но решение всегда принимает только сам пациент.

По сути дела, новая модель окончательно лишает целителя возможности выступать от имени каких-либо высших сил (будь то духи предков или святые). Медицина превращается в специфическую отрасль сферы услуг. Конечно, это услуги особого рода: от мастерства и добросовестности их исполнителя зависят жизнь и здоровье «заказчика». Однако в принципе новые отношения врача с пациентом уже ничем не отличаются от отношений автомеханика или парикмахера с их клиентами.

Принцип информированного согласия закреплен документами Всемирной медицинской ассоциации ( Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981 ) и Всемирной организации здравоохранения ( Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994 ). В 1993 году этот принцип стал законом и в России, будучи включен в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Правда, по свидетельству руководителя отдела стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии (ММА), профессора Павла Воробьева, сама процедура получения согласия пациента стала возможной лишь с 1999 года, после соответствующего приказа министерства и утверждения формы документа. До этого о согласии спрашивали лишь пациентов, участвующих в международных клинических испытаниях. На практике эта норма стала применяться и того позже, причем зачастую чисто формально («Подпишите вот тут!») и не ко всем категориям пациентов. Российское медицинское сообщество воспринимало новую норму со скрипом. И вряд ли приняло ее окончательно. «Право больного на знание точного диагноза деонтологически совершенно неверно. Право больного на знакомство с медицинской документацией — это безжалостно!» — говорит председатель Московского общества православных врачей, сопредседатель церковно-общественного совета по биоэтике, профессор все той же ММА Александр Недоступ. Получается, что единства по данному вопросу нет не только среди медиков — противоположные точки зрения можно услышать даже от единоверцев или сотрудников одного ведущего медицинского вуза.