Неотложные состояния у детей. Новейший справочник - Ольга Жиглявская

При отсутствии эффекта от терапии применяют антиаритмические препараты: изоптин в/в в разовой дозе 0,1–0,2 мг/кг в 20 мл 10 % раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение изоптина можно повторить через 20–30 минут в той же дозе; кордарон, в/в 5 % раствор 0,1 мл/кг (5 мг/кг), медленно; обзидан (индерал) 0,1 % раствор для детей раннего возраста в разовой дозе 0,025 мл/кг, в/в медленно, для детей старшего возраста – 0,5–1 мл на введение.

Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют в/в введение поляризующей смеси (10 % раствор глюкозы 200 мл + 0,3 г хлористого калия + + 2 ЕД инсулина + 50–100 мг кокарбоксилазы).

После прекращения приступа назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника, по показаниям – седуксен), средства, улучшающие обменные процессы в миокарде (рибоксин, препараты калия, милдронат, витамин Е). Антиаритмические препараты (изоптин и др.) используются только при частых (несколько раз в месяц) приступах ПСТ.

Хроническая (непароксизмальная) тахикардия характеризуется плавным (постепенным) началом, большой длительностью (месяцы, иногда годы). Частота эктопического ритма сравнительно небольшая (100–150 сокращений в 1 минуту).

Лечение. Седативные средства и средства, улучшающие обменные процессы в миокарде. При выявлении заболевания сердца – его лечение, при развитии недостаточности кровообращения – дигоксин.

Мерцательная аритмия (термин «мерцательная», предложенный Г. Ф. Лангом, объединяет в одно понятие трепетание и мерцание предсердий. В настоящее время эти два понятия рассматриваются отдельно).

Мерцание (фибрилляция) предсердий (МП)  – состояние, при котором предсердная мускулатура не сокращается как единое целое, а заменяется некоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон, значительно изменяется и работа желудочков.

Причинами МП могут быть тяжелые метаболические нарушения в организме ребенка или органические заболевания сердца.

Клиника МП. Аритмия и дефицит пульса. В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют три формы МП: 1) тахиаритмическую; 2) брадиаритмическую; 3) нормоаритмическую.

ЭКГ – зубец Р отсутствует, вместо него видны множественные волны крупно– и мелковолнистые, желудочковый ритм неправильный. Комплекс QRS обычной формы, но периодически регистрируются аберрантные комплексы (рис. 6, б ).

Трепетание предсердий обычно возникает на фоне заболевания сердца, обусловлено наличием одного эктопического очага в предсердиях и связано с возникновением круговой волны (re-entri).

На ЭКГ регистрируются «пилообразные» предсердные волны с частотой 200–300 в минуту, проведение импульсов к желудочкам варьирует, и сокращение желудочков наступает через определенное количество предсердных волн (2: 1, 3: 1 и т. д.). Волны трепетания лучше всего видны в отведениях II, III, avF (рис. 6, в ).

Лечение мерцательной аритмии. При тахиаритмической форме применяют сердечные гликозиды (дигоксин). Антиаритмические препараты назначают после проведения лечения, направленного на устранение расстройств кровообращения и улучшение обменных процессов в сердечной мышце (препараты калия, рибоксин, милдронат, кокарбоксилаза, витамины В1, В2, Е). Кордарон внутрь в течение 8–10 дней по 100 мг 3 раза в сутки (доза насыщения), затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 1–1/2–1/4 таблетки 1 раз в день длительно (таблетки по 200 мг). С учетом наличия у препарата кумулятивного эффекта рекомендуется применять препарат 5 дней подряд, затем 2 дня перерыв.

Брадиаритмическая форма МП без сердечной недостаточности не требует антиаритмического лечения. Применяют препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. При трепетании желудочков возникают частые, ритмичные импульсы в миокарде желудочков с числом сердечных сокращений до 250–300 в 1 минуту.

ЭКГ – деформированный, расширенный комплекс QRS (до 0,08"–0,12" в зависимости от возраста ребенка), который сливается с зубцом Т (рис. 6, г ).

При мерцании желудочков происходит хаотическая активация отдельных мышечных волокон желудочков с частотой сердечных сокращений до 600 в 1 минуту, приводящая к прекращению деятельности сердца – асистолии. При развитии фибрилляции желудочков больной внезапно бледнеет, теряет сознание, пульс не прощупывается, тоны сердца не выслушиваются, если немедленно не оказать помощь – наступает смерть.

ЭКГ – дифференцировать комплекс QRS невозможно, желудочковые волны переходят одна в другую, отсутствуют зубцы Р, Т, интервал ST, изолиния.

Экстренная помощь больному – электроимпульсная терапия (дефибрилляция желудочков). При отсутствии необходимых условий для ее проведения – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Медикаментозная дефибрилляция: в/в введение 10 % раствора хлорида кальция 0,1–0,2 мл/год жизни, введение 0,1 % раствора адреналина 0,05 мл/год жизни.

Нарушение проведения импульсов в сердце (блокада сердца)

Прохождение импульса возбуждения по проводящей системе сердца может быть нарушено полностью (полные блокады) или частично, когда импульс проходит с замедлением (неполные блокады).

Атриовентрикулярные (AV) блокады – нарушение прохождения импульса между предсердиями и желудочками на уровне AV-соединения.

Различают неполные блокады I и II степени и блокаду III степени – полную.

Блокады возникают вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, воспалительного процесса в мышце сердца с поражением проводящей системы, врожденных пороков сердца (дефекты межпредсердной перегородки и др.), приема сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов, при инфекционных заболеваниях (гриппе, скарлатине, дифтерии), а также у детей-спортсменов.

Диагностируются AV-блокады только по ЭКГ, заподозрить их наличие можно по появлению аритмии, брадикардии.

AV-блокада I степени. ЭКГ – интервал PQ удлинен: у грудных детей – 0,15 с, у детей более старшего возраста – 0,18"–0,20". Ритм правильный, каждый зубец Р связан с комплексом QRS (рис. 7, а ).

Рис. 7. Блокады сердца: а – AV-блокада I степени; б – AV-блокада II степени (тип Мобиц II); в – AV-блокада III степени (полная AV-блокада)

AV-блокада II степени – периодическое прерывание проведения импульса из предсердий в желудочки.

а)  Тип Самойлова – Венкебаха или Мобиц I.

ЭКГ – синусовый ритм с прогрессирующим удлинением интервала Р – Q, завершающимся выпадением комплекса QRS. При этом интервал R – R постепенно укорачивается. Комплекс QRS не изменен.

б)  Тип Мобиц II.

ЭКГ – правильный синусовый ритм с выпадением комплекса QRS через 3–5 сокращений, возникает длинная пауза после зубца Р, равная или несколько короче суммы двух обычных интервалов R – R (рис. 7, б ).

При отсутствии клинических симптомов AV-блокады I и II степени не требуют лечения. При них противопоказано применять сердечные гликозиды и β-адреноблокаторы.

AV-блокада III степени (полная AV-блокада) может быть врожденной или приобретенной, возникающей в результате воспалительного процесса, порока сердца, иногда после операции на сердце и др.

Клиника. Выраженная брадикардия (у новорожденных частота сердечных сокращений до 80 ударов в 1 минуту, у более старших детей – 40–60 ударов в 1 минуту). В результате редкого ритма может возникнуть ишемия мозга, остро наступают приступ слабости, потеря сознания, судороги (приступ Морганьи – Адамса – Стокса).

ЭКГ – регистрируются нормальные зубцы Р, количество которых обычно вдвое больше комплексов QRS, зубец Р либо предшествует комплексу, либо наслаивается на него, либо следует за ним (рис. 7, в ).

Лечение. Врожденная полная AV-блокада обычно хорошо переносится; если сердечный ритм 50–60 ударов в минуту, то специального лечения не требуется.

При приобретенных блокадах – лечение основного заболевания, применение симпатомиметиков (алупент, эфедрин). При возникновении приступа Морганьи – Адамса – Стокса – изадрин 1–2 таблетки под язык (таблетки по 5 мг), п/к ввести 0,1 % раствор атропина сульфата детям до 1 года – 0,1 мл, 1–6 лет – 0,1–0,25 мл 2 раза в день в течение 5 дней. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении электростимуляции.

Сочетанные нарушения образования и проведения импульсов

Атриовентрикулярная диссоциация – сложное нарушение сердечного ритма, при котором предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга в результате функционирования двух центров автоматизма: предсердия сокращаются от синусового узла, желудочки – от AV-соединения. Причины: миокардиты, врожденные пороки сердца, интоксикация и др.

Клинически атриовентрикулярная диссоциация не распознается, диагностируется только по ЭКГ. Лечение основного заболевания.