Конспект лекций по туберкулезу - Елена Мостовая

Важнейший момент в DOTS: ответственность за излечение каждого случая туберкулеза ложится на систему здравоохранения, а не на больного. Это крайне важно, поскольку большинство больных туберкулезом, как только начинают чувствовать себя лучше в течение нескольких недель лечения, пытаются прекратить прием лекарств. А чтобы больной прекратил выделять бактерии, необходимо несколько месяцев. С внедрением DOTS система здравоохранения, а не отдельная служба отвечает за контролируемый прием лекарств каждым больным туберкулезом, за динамическое наблюдение, абациллирование и документирование излечения.

В России внедрение этой стратегии было начато в 1995 г. в Ивановской области. Успех стратегии DOTS основан на 5 элементах. Отсутствие хотя бы одного элемента лишает нас возможности излечивать туберкулез.

1. Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции. Пока не будет высокого процента излечения, не следует заниматься активным выявлением новых случаев другими методами, чтобы не расходовать ресурсы, предназначенные для лечения больных, представляющих угрозу заражения и распространяющих заболевание. Метод выявления микобактерий – микроскопия мазка с окраской по Цилю – Нильсену.

2. Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьезно болен, велик риск формирования приобретенной устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих. Пациентам, не способным адекватно контактировать с работниками службы здравоохранения, необходима индивидуальная работа для продолжения лечения.

3. Больным туберкулезом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен. Существует 2 причины, вынуждающие следить за успехом лечения. Во-первых, в случае обнаружения микобактерий при первом обследовании мокроту следует исследовать под микроскопом через 2 месяца и в конце лечения для того, чтобы быть уверенным в прекращении бактериовыделения. Во-вторых, системы записей и отчетов требуют пристального наблюдения за динамикой состояния во время лечения вплоть до излечения каждого больного туберкулезом. Посредством анализа каждой группы пациентов становится возможной быстрая идентификация региона, где случаи успешного излечения составляют менее 85 %, что требует дополнительного вмешательства координаторов программы и обучения персонала.

4. Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулезных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определенного периода времени. Ударное действие, позволяющее подавить и уничтожить микобактерий в организме, оказывают изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол, обычно применяемые в течение 6–8 месяцев в соответствии с руководством ВОЗ по лечению туберкулеза. Обеспечение надежными высококачественными противотуберкулезными препаратами через систему здравоохранения – важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулезом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступны для больных.

5. Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку контроля за туберкулезом. Контроль должен интегрироваться с существующей системой здравоохранения, гарантируя бесплатный доступ больных туберкулезом к лечению и поддержку руководителя Центрального туберкулезного союза. Хорошо проработанная национальная программа по борьбе с туберкулезом должна иметь программное руководство, местную программу тренингов, план контроля и план развития. По мнению экспертов ВОЗ, дальнейшее промедление в распространении DOTS опасно. Случаи нелеченного туберкулеза и смертельные исходы от него продолжают встречаться. Наиболее плохим сценарием может оказаться тот, при котором туберкулез станет в конечном счете неизлечимым заболеванием вследствие множественной устойчивости микобактерий. Полирезистентные возбудители обычно убивают человека. Но нередко это наступает после того, как инфицируются или заболеют члены семьи больного или его окружение.

Вопрос 41. Профилактика туберкулеза

Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ. Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза. По мере развития после вакцинации приобретенного иммунитета к туберкулезу появляется и чувствительность к туберкулину – антигену туберкулезной палочки. Это позволяет с помощью туберкулиновой пробы косвенно судить о развитии противотуберкулезного иммунитета. Чувствительность к туберкулину возникает только через 1,5–2 месяца после вакцинации, а до этого введенная в организм вакцина защитного действия не оказывает. Поэтому привитых детей (особенно новорожденных) и подростков необходимо изолировать от больных активными формами туберкулеза, как минимум, на 6–8 недель. Туберкулиновая чувствительность после внутрикожной прививки сохраняется до 7 лет. К этому сроку угасает и поствакцинальный иммунитет, появляется необходимость в ревакцинации.

Лица, которым показана вакцинация БЦЖ:

1) прививки против туберкулеза проводят новорожденным (в родильном доме);

2) неинфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат, причем между проведением пробы Манту и прививкой должно пройти не менее 3 и не более 14 дней;

3) ревакцинации подлежат дети в 7 лет, затем в 12 лет и в 17 лет, а затем каждые 7 лет до 30-летнего возраста.

Отбор на прививки осуществляют врачи общей лечебно-профилактической сети после осмотра, оценки результатов флюорографии и пробы Манту.

Лица, которым противопоказана вакцинация БЦЖ:

1) инфицированным туберкулезом, у которых проба Манту с 2 ТЕ оказалась положительной;

2) привитым против других инфекций в последние 2 месяца;

3) перенесшим острые инфекционные заболевания, включая период выздоровления (прививки против туберкулеза проводятся не ранее 2 месяцев после исчезновения симптомов заболевания);

4) больным, страдающим аллергическими заболеваниями (ревматизмом в острой и подострой фазе, бронхиальной астмой, пищевыми и другими идиосинкразиями);

5) больным с тяжелыми органическими заболеваниями системы кровообращения и нервной системы.

Прививки проводятся только в специальных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и противотуберкулезных диспансеров (процедурных, прививочных кабинетах) в дни, не совпадающие с постановкой пробы Манту и других профилактических прививок.

Характеристика вакцины БЦЖ. Вакцину БЦЖ выпускают в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. На этикетках ампулы указан номер серии, срок годности и название института-изготовителя. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше +8 оС (желательно в холодильнике на отдельной полке). Срок годности ее 12 месяцев с момента выпуска.

Вакцина непригодна для употребления, если истек срок годности ее, нарушена целостность ампулы, нет или неправильно заполнена этикетка. Она негодна, если при ее разведении образуется неразбивающаяся взвесь или посторонние примеси.

Для прививок в любом возрасте применяют единую дозу – 0,05 мг БЦЖ, взвешенной в 0,1 мл физиологического раствора. К ампуле сухой вакцины прилагается ампула с 2 мл физиологического раствора. Разведенная вакцина должна быть применена сразу или не позднее чем через 3 ч при соблюдении строжайшей стерильности и защиты раствора от света. Неиспользованная вакцина должна быть уничтожена.

Методика проведения вакцинации. Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70 %-ным спиртом. Перед введением выпускают из иглы одну каплю вакцины, а затем иглу вкалывают параллельно поверхности кожи. При этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того как срез иглы скроется в толще кожи, вводят 0,1 мл вакцины. При правильной технике в коже образуется инфильтрат белого цвета, который вскоре рассасывается. Для каждой прививки необходимо применять индивидуальную стерильную иглу.

Оценка проведенной вакцинации. На месте внутрикожного введения вакцины обычно через 4–6 недель появляется небольшой инфильтрат 4 – 15 мм в диаметре с маленьким узелком в центре. У части привитых образуются пустулы с корочками, как при прививках против оспы. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным отделяемым серозно-гнойного характера. Прививочная реакция держится от 2 до 4 месяцев, у некоторых и дольше. После заживления образуется рубчик. У повторно привитых (ревакцинированных) реакция на месте прививки проявляется раньше (через 1–2 недели) и размеры ее больше. Образование рубчика диаметром 3 мм и более говорит о хорошем качестве прививки. Если рубчик отсутствует и проба Манту отрицательна, прививку повторяют не ранее чем через 2 года после вакцинации новорожденных и не ранее года после ревакцинации.