Личностные расстройства - Цезарь Короленко

В периоды импульсивности пациенты вступают в беспорядочные половые связи, что им вообще несвойственно. Они не любят осознавать ситуации, провоцирующие возникновение чувства неловкости и стыда. Рефлексии по поводу происходящего с другими людьми у них нет.

Импульсивность является повторяющимся нарушением, во многом определяющим клинику ПЛР. С нею непосредственно связаны различные деструктивные действия, включая суицидные попытки, самоповреждения, взрывы ярости, антисоциальные эксцессы. Самодеструктивный характер пограничной импульсивности отличает ее от импульсивности при других состояниях, как, например, АЛР, биполярное нарушение, ПТСР, патологическая игровая зависимость (гэмблинг), аутизм. Ее отличает, прежде всего, самодеструктивность, частое возникновение фрустраций в отношениях со значимыми лицами в связи с воздействием сравнительно незначительных психогенных факторов. С возрастом отмечается некоторое ослабление импульсивности: пациенты старшего возраста проявляют ее реже, чем молодые.

Отдельную проблему представляют психические расстройства психотического уровня, как правило, в виде паранойяльного или параноидного синдрома. Возникает необходимость разграничения этих расстройств внутри структуры ПЛР по присущей последнему симптоматике и бредовых синдромов в рамках других, прежде всего, шизофренических нарушений.

В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что глубокая регрессия и исключительное восприятие окружающего мира в течение многих лет описывались как характерные для ПЛР черты и, более того, Дж. Гандерсон (J. Gunderson) и М. Сингер (M. Singer) [6] в 1975 году включали в симптомы ПЛР кратковременные психотические переживания, однако только в DSM-IV (1994) психозы вошли в качестве одного из диагностических признаков ПЛР. Очевидно, такое запаздывание можно объяснить привычкой психиатров локализовывать психотические эпизоды на Первой оси. Психозы при ПЛР возникают у пациентов совершенно неожиданно, хотя непосредственно перед их развитием они действовали в обычном для них стиле. Внезапное резкое изменение психического состояния приводит окружающих их людей в состояние растерянности и замешательства. У близких, знакомых, членов семьи даже могут появиться идеи самообвинения, мысли о том, что они «сделали что-то не так», спровоцировали, не смогли предотвратить нарушение. Психотические состояния в структуре ПЛР обычно кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), после них пациенты возвращаются к норме. Клиническая картина психических расстройств психотического уровня включает развитие подозрительности, бредовых идей особого значения, отношения, отравления; возможны иллюзорные восприятия, галлюцинации, спутанность, чувство нереальности себя и происходящего.

У лиц с ПЛР возможно возникновение особого вида нарушения, называемого нами состоянием отказа. Оно развивается очень быстро на фоне какого-то из свойственных этим людям состояний. Если это случается в дневное время: на работе или во время нахождения в каком-то другом месте, возникает стремление немедленно уединиться и «залечь». Приходя домой, пограничные личности не раздеваясь «падают» в постель и «замирают». Получить от пациента информацию о содержательной стороне состояния отказа не удается. Инициатива в разговоре, какое-либо стремление к общению отсутствует, продуктивный контакт невозможен, ответы на вопросы крайне лаконичны или вообще не даются, желания о чем-то попросить, объяснить свое состояние, рассказать о переживаниях нет. Аппетит и чувство жажды отсутствуют. Пациенты лежат без каких-либо движений обычно с открытыми глазами. На попытки растормошить их отвечают короткой гневной реакцией, в лучшем случае ответом типа «отстань», в худшем — бранью. Вышеперечисленные проявления сразу же затухают. Такое состояние может возникать и ночью, когда оно сменяет собой состояние сна. Близкие, которые знают таких людей хорошо, знакомы с этими состояниями, адаптированы к ним и поэтому не вмешиваются, зная, что нарушение скоро закончится. И, действительно, состояние отказа проходит, как правило, через несколько часов. Пациентка/пациент встают и начинают приводить себя в порядок. Попытки разговора на эту тему после выхода из состояния отказа вызывают резко отрицательную, даже злобную реакцию, поэтому наученные горьким опытом близкие люди этот вопрос не обсуждают. Специальный анализ содержания состояния отказа выявляет следующие моменты:

1. Состояния рассматриваются пациентами как опасные для социального имиджа. Они боятся, что на основании таких признаков их могут признать психически больными, т. е. сами они оценивают эти состояния как неадекватные, необычные, резко отличающие их от других людей.

2. Они не контролируют эти состояния и не могут волевым усилием подавить их.

3. Состояния отказа малосодержательны. Они сопровождаются меньшим, чем в обычной жизни, количеством переживаний. На уточняющие вопросы пациенты отвечают примерно так:

— Это состояние сопровождается чувством страха?

— Нет.

— Это состояние воспринимается вами как интересное?

— Нет.

— Во время этого состояния вы испытываете какую-то психическую боль?

— Нет.

— Во время этого состояния вы что-то представляете себе, у вас обостряется воображение?

— Нет.

— Вы о чем-то думаете в эти моменты?

— Нет.

— А что же присутствует в этом состоянии?

— Ничего.

— Вы слышите то, что происходит вокруг вас?

— Да, но мне это не интересно. Это происходит не со мной и не имеет ко мне никакого отношения.

Состояния отказа напоминают оглушение, но таковым не являются, т. к. восприятие при этом не страдает, отсутствует лишь реакция на происходящее. Эти состояния очень похожи на рудиментарную, простую форму кататонии, которая не сопровождается галлюцинаторными проявлениями. Пациенты проявляют менее выраженные реакции на громкие раздражители, чем на тихие, например, шепот.

Более редко, чем периоды отказа, совершенно неожиданно, в любое время и в любом месте у пограничных личностей могут возникать импульсивные состояния ухода. Например, человек уходит с работы домой раньше, чем положено, но куда он идет — неизвестно. Он/она исчезают, теряются. Обычно они появляются дома утром следующего дня без денег, документов, в грязи, иногда со следами физического насилия, например, драки. О том, что происходило на самом деле, они никогда не рассказывают. Могут отметить внезапно возникшее желание «рвануть» куда-то. «Меня буквально несло, и я не хочу об этом вспоминать». Такие редкие состояния мало изучены.

Дж. Кролл (J. Kroll) [18] находит, что пациенты с ПЛР, также как и пациенты с ПТСР, страдают от «нарушения потока сознания». Феномен проявляется в неспособности «выключать» поток сознания, который становится собственным врагом пациента. Поток сознания включает воспоминания о травмирующих событиях, вторжение имиджей, отрицательные самокомментарии, диссоциативные воспоминания, фантазии, разработку переживаний детского насилия. Все это проносится с большой скоростью «подобно телетайпной ленте».

Необходимо решить, вызвана ли суицидальность пациента желанием таким образом получить в ответ проявления симпатии (типично для пограничной динамики) или же мотивацией является отчаяние и безнадежность (депрессивное психическое состояние).

Дж. Гандерсон (J. Gunderson) [8] указывает, что ПЛР может сочетаться с ПТСР (30 %), булимией (20 %), анорексией (5 %), злоупотреблением веществами (35 %), злоупотреблением только алкоголем (25 %), нарциссическим личностным расстройством (25 %), антисоциальным личностным расстройством (25 %) и др.

Дж. Гандерсон приводит данные из различных источников, свидетельствующие о том, что почти все пациенты с ПЛР имеют симптомы депрессивных нарушений — «по крайней мере половина — большого депрессивного расстройства, дистимии, или обоих» [8, с. 39]. Несмотря на это, описательные характеристики пациентов разнообразны: в одних случаях может наблюдаться мрачность, «сжатость», в других — гневливость, импульсивность. В то же время в ряде исследований [19, 22] устанавливается, что качество депрессивных переживаний пациентов уникально и отличается от депрессий у других пациентов. Авторы подчеркивают пустоту, примитивную вину и негативные, обесценивающие подходы — признаки, типичные для депрессии при ПЛР.

При сочетании ПЛР с большим депрессивным расстройством (БДР) возможны затруднения в оценке того, какой из диагнозов приоритетен [22]). Проблема возникает, когда пациент имеет симптомы БДР в контексте нарушенных межличностных отношений с угрозой сепарации и с возникновением суицидных импульсов или действий.

О. Кернберг [12] описал ПЛР пациентов с точки зрения психоанализа. Автор обнаружил четыре ключевые характеристики, определяющие точность диагноза: