Общая психопатология - Карл Ясперс

Будучи ограничена реалиями окружающей действительности и не- модифицируемым, качественно определенным бытием больного, терапия в конечном счете всегда приходит к мировоззренческой задаче. Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности. Очевидно, эта задача не может быть выполнена только средствами психологии или медицины; для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединенных общей философской верой.

(ж) Персональная роль врача

Как мы убедились, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль. В редких случаях удается достичь коммуникации в полном смысле слова; чтобы сохранить достигнутое, необходимо полностью отказаться от этого элемента. В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как к существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному.

В психотерапии от врача требуется высочайшая степень личной вовлеченности в процесс лечения. Нужно сказать, что по существу это требование оказывается выполнимо лишь в крайне редких случаях. Фон Вайцзеккер выразил его в следующих словах: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере, в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».

Коммуникация, однако, обычно нарушается типичными потребностями больного. Один из важных для психиатра типов отношений между людьми — описанное Фрейдом «перенесение».(трансфер) больным на врача чувств поклонения, любви, а также враждебности. В психотерапии перенесение неизбежно: оно может стать опасным препятствием, если его вовремя не распознать и не преодолеть. Некоторые врачи наслаждаются той позицией превосходства, которую они обретают в силу соответствующего отношения к ним пациентов. Другие стремятся к ликвидации любых эротически окрашенных перенесений, отношений подчиненности и зависимости, дабы установить желаемое отношение разумной коммуникации на основе равенства; но их усилия кончаются неудачей из-за элементарной потребности больных, которые хотят видеть во враче своего возлюбленного спасителя.

Ответственный психиатр делает свою собственную психологию — психологию врача — предметом осознанной рефлексии. Отношение между врачом и больным неоднозначно. Информирование с позиций специалиста, дружеская помощь на основе равенства, авторитарность врачебных предписаний имеют, по существу, совершенно различный смысл. Врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других — за достижение большей ясности. Просветление глубин души может достигаться либо на основе абсолютного авторитета, в который человек верит, либо на основе взаимности, когда задача собственного прояснения становится для врача столь же важной, как и задача прояснения больного.

Мы не в состоянии дать теоретически содержательную формулировку принципов, которым должен следовать в нашу эпоху практикующий психотерапевт. Так или иначе, он обязан быть философом — независимо от того, философствует ли он осознанно или бессознательно, дисциплинированно или беспорядочно, методично или случайно, серьезно или играючи, в категориях абсолютного или поддаваясь веяниям моды. О том, каков он на самом деле, нам может сообщить только его собственный пример, но вовсе не теория. Искусство терапии и обращения с больными, подходы и установки невозможно свести к ограниченному набору правил. Невозможно предугадать, как именно, с какими последствиями разум и гуманность, рассудительность и открытость проявят себя в каждой данной ситуации. Высшая из всех возможностей нашла свое выражение в формуле Гиппократа: iatros philosophos isotheos (врач, философ, богоравный).

(3) Типы психиатрических установок

Успехи психиатров в конечном счете определяются потребностями и стремлениями так называемых нервных людей: ведь решение о том. кто именно достиг успеха, принимается массой больных, безотносительно к «ценности» и «верности» воззрений и поведения врача. Отсюда ясно, почему в прошлом наибольших успехов добивались не врачи-психиатры, а шаманы, жрецы, основатели сект, колдуны, исповедники и духовные вожди.

В качестве примера настоящего лечебного средства для души можно привести исключительно успешные «духовные упражнения» Игнатия Лойолы, формирующие способность контролировать, вызывать и подавлять любые эмоции, аффекты и мысли. Необычайно эффективны техника йоги и медитативные упражнения буддистов. В наше время движение за «лечение нрава» в США или паломничества в. Лурд могут гордиться большими (в количественном плане) «успехами]». чем все врачи-психиатры. вместе взятые. Некоторым — впрочем. немногочисленным — людям помогает сохранить «здоровье» стоическая философия, тогда как другим — еще более немногочисленным — по-ницшеански бескомпромиссная честность по отношению к себе.

Во всех перечисленных движениях успехи сопровождаются неудачами. «Духовные упражнения» подчас приводят к «религиозной мании», чтение Ницше лишает душевного равновесия тех, кто недостаточно приспособлен к восприятию его трудов. Неудачи фрейдовского психоанализа — такие, как углубление симптомов, тяжелые страдания, — очевидны. Но к подобным же результатам могут приводить любые методы духовного воздействия, если использовать их по отношению ко всем людям без разбора. Одному типу личности лучше соответствует один, другому — другой метод. То, что имело успех в определенную эпоху, характеризует людей этой эпохи.

Одна из характерных особенностей нашей эпохи заключается в следующем: ныне психиатры чисто светскими способами осуществляют то, что прежде достигалось на основе веры. Правда, медицинская практика в значительной степени определяется фундаментальной естественнонаучной подготовкой любого современного врача, но последний — пусть помимо своего желания — воздействует на больного также в душевном и нравственном аспекте. Поскольку наше время заставляет врача принимать на себя те функции, которые прежде были прерогативой жрецов и философов, появилось большое число разнообразных типов врачей. При отсутствии объединяющей веры потребности больного и врача допускают множество разнообразных возможностей. Поведение и действия врача зависят не только от его общей мировоззренческой установки и определяемых этой установкой (пусть даже не осознаваемых) целей, но и от того скрытого давления, которое оказывается на него природой его пациента. Поэтому нет ничего удивительного в том, что различные психиатры практикуют различные типы психотерапевтической деятельности.

Во-первых, существует тип психиатра, который мы можем назвать вырожденным. К нему относятся верующие глупцы, присяжные сторонники использования во всех случаях одних и тех же необоснованных методов лечения — электричества, гипноза, водолечения, порошков, таблеток. Будучи по-своему сильными, энергичными личностями, они добиваются успехов там, где осязаемый результат можно получить с помощью простейших форм внушения. Существуют также обманщики. неискренние по отношению как к себе, так и к больным. В психотерапевтическом общении они стремятся к удовлетворению самых разнообразных потребностей (среди которых — жажда власти, эротические позывы, жажда сенсации) — как своих собственных, так и пациентов. Писания, выходящие из-под пера врачей этого типа, характеризуются специфическим тоном и стилем; мы обнаруживаем в них фантастические. эгоцентричные теории, ощущение собственного превосходства, проистекающее из наивно или высокомерно утверждаемого обладания абсолютной истиной, склонность к патетике и преувеличениям, бесконечное повторение одних и тех же наивных аргументов, суждения, облеченные

в форму окончательных приговоров, где любое противоречие признается преодоленным.

Далее, существуют честные. добросовестные врачи, сознательно ограничивающие себя сферой соматической медицины. Благодаря своему разуму они невольно оказывают воспитывающее воздействие, которое тем более эффективно, что не входит в их осознанные намерения. Существуют также скептики всесторонне развитые в научном плане, умеющие не испытывать иллюзий по отношению к действительности, но при этом постоянно сомневающиеся в собственном знании. Эти врачи хорошо умеют давать советы своим пациентам, утешать и учить их. но они не проникают вглубь, не преображают.