Психосоматика - Ирина Малкина-Пых

Гипонозогнозический вариант характеризуется проявлениями «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекраснодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Эмоциональные реакции (реактивные депрессии, гипомании).

Гипернозогнозический вариант – синдром ипохондрической депрессии – определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант – синдром «эйфорической псевдодеменции» – характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»).

Гипернозогнозический вариант – «синдром ипохондрии здоровья». Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями – «преодолевающий стиль поведения» (Barsky, Klerman, 1983).

Гипонозогнозический вариант – синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином «упругость». Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье. Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь».* * *

Другая классификация нозогений предложена в работе (Михайлов и др., 2002). Выделяют три основные группы:

Соматогенный астенический симптомокомплекс, который сформировался вследствие нейротоксического и психотравмирующего влияния соматических заболеваний. Основным патопсихологическим механизмом его формирования является изменение биосоциального статуса личности вследствие соматического заболевания как фактора, не зависящего от субъективно-волевой сферы больного.

У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Частота и выраженность соматогенного астенического симптомокомплекса растет с увеличением давности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливается в периоды заострения соматического заболевания и, наоборот, смягчается, а в ряде случаев даже исчезает при улучшении соматического состояния больных.

Первыми признаками невротических нарушений у этих больных, как правило, становятся явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение обессиливания, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания, ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения. Практически все больные отмечают наличие головной боли нервно-мышечного характера, которую описывают как ощущение тяжести в голове, «шлема», «стягивающего обруча» и т. п.

Постепенно появляются расстройства эмоционально-волевой сферы: болезненная раздражительность, вспыльчивость, колебание настроения от мрачно-пессимистического до обычного, ровного. Впоследствии в эмоциональной сфере превалирующими становятся негативные эмоции, усиливается подавленность, снижение настроения, формируется ощущение тоски, внутреннего дискомфорта с элементами тревожности.

В то же время при изучении психического состояния больных обращает на себя внимание бледность, невыразительность, расплывчатость психологической симптоматики, ее парциальность. Больные в беседах самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное «дополнение» к соматическому заболеванию.

Преморбидные особенности личности больных выступают как облигатный фактор, который привносит в общую клиническую картину характерные личностные оттенки, однако и они несут на себе отпечаток бледности, невыразительности, парциальности.

Острые невротические расстройства, которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

В то же время при опросе выявляются острые или хронические психотравмы (чаще всего семейно-бытового характера или связанные с работой больных), которые предшествовали манифестации невротических расстройств.

У большей части больных этой группы оказывается преморбидная акцентуация характера.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, подострое и затяжное – при неврастении.

В отличие от больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом, острые невротические расстройства у соматических больных по своей яркости, значимости как бы вытесняют проявления соматического заболевания. Попытки привлечь к ним внимание больных только высвечивают невроз, т. к. даже соматические жалобы у них носят невротический оттенок: «… так, боль бывает… такой ноющей, неприятной… не могу спать… нервничаю… переживаю… сжимаюсь, как пружина… ощущаю себя разбитой… несчастливой… мир не мил…».

Соматическое страдание как бы переламывается, растворяется в неврозе, придавая ему специфический оттенок в интерпретации актуальной психотравмы.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаще наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению, подавленности. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов параклинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания. «Несчастность» больных демонстрируется всем их поведением.