Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе - Нэнси Мак-Вильямс

В работе Мастерсона и его коллег, обсужденной в предыдущей главе, предложен терапевтический подход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери пациентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли проявление их индивидуальности, обычно начинающей проявляться в возрасте от 18-ти месяцев до трех лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже приобретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях; в одиночестве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал “депрессией покинутости”. Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и инфантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.

В рекомендуемой Мастерсоном методике работы с пограничными пациентами сделан акцент на необходимости намеренно действовать противоположным образом, чем это делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например: “Зачем вам надо клеить мужчин по барам?”) и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например: “Я рад видеть, что вы можете дать мне отпор, когда я вас злю”). В этой модели делается упор на то, чтобы пресекать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.

Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя

Пайн (Pine, 1985) пополнил литературу, посвященную методам работы с пациентами, которые с трудом добиваются индивидуации и сепарации, важным афоризмом: “Куй железо, пока холодно.” Давно известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализированием и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: “Я подумала. То, о чем вы сейчас говорите, – о вашей тенденции испытывать убийственную злость и нападать на людей в этом состоянии – напоминает ваши яростные нападки на меня на прошлой неделе. Тогда у меня возникло чувство, что вы должны были разрушить все, что бы я вам ни предложила.” В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент захочет (и даже с облегчением) услышать, что терапевт упомянул подобную динамику и попытался ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства – как будто они достойны презрения. Попытка сказать пациенту, объятому злобной яростью, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы. А соответствующий разговор в будущем может оказаться весьма полезным.

Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса

Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Под этим я подразумеваю, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в “фоновой музыке” их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии.

Когда вы внезапно чувствуете усталость, гнев или панику, или вас переполняет желание прийти на помощь, когда вас осаждают сексуальные образы, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии. Например, возьмем параноика, которого лечит молодая женщина. Пациент находится в состоянии самоуверенного возмущения неправильным обращением с ним некоторого авторитета. Терапевт начинает замечать, что чувствует себя маленькой, слабой, боится его критики и все время представляет, что на нее нападают. Женщина должна учитывать, что ее чувства – просто отщепленная, неосознаваемая часть личности пациента, которая проецируется на нее почти физически. Если эта идея после некоторой рефлексии покажется разумной, будет терапевтически полезным (для обеих сторон) сказать, например: “Я знаю, что вы испытываете злость и возбуждены, но мне кажется, существует другая часть вашей личности, которая чувствует себя слабой, беспокоится и опасается нападения.”

Эта сфера контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с вами шутку, и к ней надо относиться внимательно. Далеко не каждая мелькнувшая мысль и испытанное при работе с пограничным пациентом чувство бывает навеяно именно им. В худших случаях терапевты могут причинить вред, ссылаясь на концепции проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Я даже слышала о тех, кто начинал спорить с пограничным пациентом о том, что по его вине у терапевта возникают сильные реакции. Я бы не хотела давать никому оснований для рационализации в данном направлении. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда – в другую (Sandler, 1976; 1987; Roland, 1981; Gill, 1983; Tansey & Burke, 1989; Jacobs, 1991). Терапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если именно пациент возбуждает их. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, должны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы – даже если объяснение покажется ему ложным.

Хочу добавить, что полностью противоположный подход, когда контрперенос рассматривается лишь как “личное дело”, может неблагоприятно отразиться на клиническом процессе. Некоторые преподаватели-психоаналитики делают такой большой упор на понимании студентом своей динамики, что добиваются формирования разрушительного уровня самоосознания. На то, чтобы разобраться в пациенте на основании его ответов, уже не остается эмоциональной энергии. На смену терапевтической взаимосвязанности приходит какое-то обращенное внутрь видение, и талантливые и увлеченные люди перестают доверять своему зачастую прекрасному природному чутью, потому что боятся что-либо сделать неправильно.

Если бы в приведенном выше примере терапевт решила разобраться с контрпереносом одна, размышляя о том, что она чувствует себя маленькой и испуганной в присутствии раздраженного мужчины, напоминающего ей отца, такой инсайт не имел бы терапевтического значения. Все это помогло бы ей сдержать защитные реакции, что само по себе и неплохо, но не привело бы к замечательным результатам. Худшее, что может случиться, когда вы заблуждаетесь относительно своих чувств по отношению к пациенту, состоит в том, что вы ошибетесь. Если же интерпретация будет происходить в форме предположений, а не утверждений, пациент радостно укажет вам на ошибки.

Вот и все, что я вкратце могу сообщить о рекомендациях по терапии различных уровней развития структуры личности. Опытный клиницист поймет, что я только скользнула по поверхности. Если бы эта книга служила методическим пособием, то каждая тема потянула бы на главу или даже на целую книгу. Теперь позвольте мне поднять тему взаимодействия категорий развития и типологических категорий структуры личности, а также их сложной взаимосвязи.

Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности

На рис. 4.1 наглядно представлена схема, по которой многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации, обсуждавшиеся выше. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые постепенно становятся достаточными, чтобы получить концептуальное выражение как различные типы. Конкретные люди различаются по степени зрелости; в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию; даже у шизофреника с самым сильным бредом наступают моменты полных просветлений.