Стратегическая семейная терапия - Клу Маданес

3. Терапевт планирует интервенцию в форме задания, которое родители, или родитель, дают ребенку. Другие члены семьи участвуют в нем в качестве вспомогательных действующих лиц. Терапевтическая директива включает в себя предписания: а) самой проблемы; б) имитации (симуляции) проблемы; в) имитации (симуляции) помощи родителю со стороны ребенка.

4. Первый раз задание обычно выполняется на сессии, затем воспроизводится членами семьи в домашней обстановке.

5. Следующая сессия посвящается обсуждению тех деталей, которыми сопровождалось выполнение домашнего задания. Терапевт повторно дает семье предписание продолжать дома то же самое задание.

6. По мере того как проблемное поведение изменяется и начинает исчезать, терапевт прекращает работу с симптомом и переходит к другим насущным проблемам семьи либо завершает терапию, не забывая поставить улучшение состояния ребенка в заслугу родителям.

Терапевтические техники, получившие описание в данной главе, построены на использовании коммуникативных модальностей, характерных для детей, таких как фантазирование, имитация, притворство, когда все действия и события происходят не «по правде», а как бы «понарошку». Такого рода задания, предписывающие «притворство», успешно используются в работе с целым рядом семей, принадлежащих к самым разным социально-экономическим классам и этническим группам. Они весьма полезны и в случаях, когда работа терапевта наталкивается на сопротивление пациента, заметно ослабевающее под аккомпанемент смеха, который сопровождает шутливые директивы терапевта. Гибкие интервенции типа директив, включающие словосочетания «как бы», «как будто», «как если бы…», составляют неотъемлемую часть директивной терапии, поскольку обусловливают пластичность изменений и спонтанность переструктурирования семейных отношений. Эти техники особенно эффективны в тех случаях, когда отношения между родителем и ребенком отличаются любовью и желанием помочь друг другу. И, напротив, к ним следует прибегать с большой осторожностью, если терапевт сталкивается с жестокостью и насилием в семье, поскольку игра, будучи принуждением, может стать большим испытанием для ребенка и даже приобрести форму наказания.

Представленные в третьей и четвертой главах парадоксальные задания, предписывающие имитацию (симуляцию), включают две основные стратегии. 1) Обладателя симптома побуждают имитировать собственно симптоматическое поведение. Если пациент взрослый человек, терапевт договаривается с супругом (или супругой) о том, чтобы он (она) подвергал строгой критике игру партнера. Если речь идет о ребенке, родитель должен имитировать, что помогает ему, когда тот имитирует свою проблему. 2) Родителей ребенка, страдающего симптомом, просят имитировать, будто они нуждаются в помощи с его стороны. В свою очередь, ребенок должен изобразить, что помогает родителям, когда те изображают, будто нуждаются в его покровительстве и поддержке.

И в том, и в другом случае вторая стадия терапии, наступающая после того как симптом приходит к своему разрешению, сводится к вмешательству в иерархическую организацию семьи. Если дело касается супружеской пары, терапевт стремится привести ее к более равноправным отношениям — так, чтобы супруги перестали находить в симптоме источник своей силы. Если проблема отмечается у ребенка, терапевт побуждает родителей к ответственности за детей, к поддержке и руководству их воспитанием, а также к ответственности за самих себя — главным образом, за свою работу и организацию семьи.

Обе представленные стратегии — предписание ребенку игровой симуляции симптома и игровой имитации помощи родителям (которые ведут себя так, будто они нуждаются в этой помощи) — настолько же совпадают с другими парадоксальными техниками, насколько и отличаются от них. Эти сходства и отличия заключаются в следующем.

1. Когда человека, имеющего психологическую проблему, просят имитировать ее в игровой форме, маловероятно, что пациент окажется не в состоянии выполнить подобную просьбу (в отличие от предписания самого симптома). Соблюдая необходимые меры предосторожности, с пациентом репетируют, помогая добиться наибольшей точности в игре: когда человек изображает свой симптом, он не может одновременно чувствовать его на самом деле. Когда некто симулирует головную боль, он не страдает в это время от «реальной» головной боли. Симуляция исключает ту реальность, заменой которой служит.

2. Парадоксальное задание, предписывающее симптом, получает смысл в терминах сопротивления пациента. Человек обращается к терапии, потому что не может не вести себя определенным образом, хотя и предпочел бы освободиться от этой зависимости. Никто — ни друзья, ни родные — не в состоянии ему помочь. Ожидается, что он будет сопротивляться попыткам терапевта заставить его измениться. Однако если терапевт не будет настаивать на изменении, а предпишет именно то симптоматическое поведение, которое поначалу стремился предотвратить, пациенту ничего не останется делать, как сопротивляться, изменяясь и отказываясь вести себя так, как диктуется симптомом. В парадоксальном предписании симулировать симптом пациент не захочет сопротивляться. Игровая имитация легко включает в себя сотрудничество пациента с терапевтом.

3. Когда пациент имитирует свой симптом, членам семьи предписывается критиковать его исполнение, помогая ему достигнуть наибольшей реалистичности в игре. Таким образом, поведение семьи, являющееся органической частью симптоматического поведения и обычно проявляющееся в сочувственной помощи пациенту, кардинально изменяется. Вместо сочувствия и ободрения — критицизм; вместо уговоров высвободиться из уз симптома — советы, как точнее передать его проявления. Чем придирчивее родственники, тем больше оснований полагать, что симптоматическое поведение представляется для пациента весьма нелегким делом и что он совсем не такой человек, за которого его принимали.

4. Иногда, вместо того чтобы просить ребенка имитировать свой симптом, терапевт обращается с аналогичной просьбой к родителям (сделать вид, что у одного из них — симптом, подобный тому, которым страдает ребенок). Когда симптом ребенка аналогичен проблеме родителя и когда этого родителя просят сделать вид, будто он переживает проблему, являющуюся аналогией детского симптома, последний становится метафорой имитированной родителем проблемы. Симптом ребенка, таким образом, превращается в метафору метафоры, а из этого следует, что он лишается своего первоначального значения. Когда переживаемые ребенком ночные кошмары выступают метафорой страхов матери и когда терапевт просит мать — как бы в контексте помощи сыну в преодолении его страхов — притвориться, как будто она переживает испуг, то предполагается, что мать просят устроить этот «спектакль», поскольку страхи преследуют мальчика. Ночные кошмары ребенка (ранее бывшие метафорой реального материнского страха) начинают теперь выступать метафорой «имитируемого» матерью страха, который, в свою очередь, становится метафорой ночных кошмаров ее ребенка. Симптом как метафора не служит больше выражением реальной проблемы; он олицетворяет собой метафорическую проблему. То же самое происходит и с головной болью. Когда ребенок страдает головными болями, которые являются метафорой отцовской «головной боли», и когда отца — в контексте терапевтической помощи сыну — просят притвориться, будто и его мучают аналогичные приступы, тогда симптом ребенка перестает служить аналогией реальной отцовской «головной боли», но становится аналогией его «притворной» боли (в свою очередь, являющейся аналогией реальной «головной боли» отца). Симптом ребенка больше не выражает «реальную» проблему.

5. Симптом ребенка не только выражает проблему родителя, но служит также и попыткой ее решения: ввиду своего недуга, ребенок становится центром притяжения родительской заботы, куда направлено все отцовское и материнское внимание или наказующий гнев. Мало того, симптом разворачивает родителей лицом к их собственным родительским проблемам, отвлекая от других тревог, нередко переполняющих жизнь взрослых. Директива, предписывающая родителю притвориться, будто его мучает определенная проблема, а ребенку — имитировать, будто он помогает родителю, замещает шутливой игрой «реальную» ситуацию, где у родителей действительно имеется проблема, а ребенок старается их защитить. Поскольку родитель, участвуя в игре, притворно делает вид, что нуждается в содействии ребенка, тем самым он дает понять, что в реальной жизни не испытывает потребности в подобного рода помощи и ребенок «реально» не помогает ему. Когда такое послание открыто «озвучивается» и достигает слуха ребенка, он отказывается от симптоматического поведения, и продолжение игры теряет свой смысл.