Фтизиатрия. Справочник - Марина Лозовская

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

1. Органы дыхания:

1) фиброзные;

2) фиброзно-очаговые;

3) буллезно-дистрофические;

4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

5) плевропневмосклероз;

6) цирроз.

2. Другие органы:

1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

2) обызвествление и др.

Первая, основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.

Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).

Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.

Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.

Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.

Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.

Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:

1) возникновение вскоре (через 1–2–6 мес) после «виража» туберкулиновой чувствительности;

2) лимфотропность поражения;

3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);

4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;

5) склонность к самозаживлению.

Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:

1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);

2) склонность к распаду легочной ткани;

3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.

Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.

Методы диагностики туберкулеза

Клиническая диагностика

Различные клинические формы туберкулеза, фазы течения заболевания, своевременность их диагностики, возраст больного определяют и своеобразие жалоб, симптомов болезни, данных рентгенологических и лабораторных исследований. Своевременное распознавание заболевания определяет характер его течения и исход.

Наиболее частыми причинами диагностических ошибок являются две: отсутствие фтизиатрической настороженности и незнание клинических проявлений туберкулеза. Для туберкулеза характерно несоответствие удовлетворительного самочувствия больного выраженности рентгенологических изменений в органах дыхания и других органах. Симптомы интоксикации и функциональные нарушения различных органов и систем имеют место у большинства пациентов, но выраженность их наиболее четко представлена у детей раннего возраста, несколько слабее – у дошкольников. У младших школьников признаки болезни выражены слабо вследствие того, что в период 7–11 лет индивидуальная резистентность к туберкулезу выше, чем в других возрастах. У подростков (12–18 лет) симптомы болезни выражены по-разному: от отчетливых проявлений нездоровья до умеренных. Больные туберкулезом взрослые имеют симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от клинической формы туберкулеза, характера течения заболевания и своевременности диагностики.

Жалобы: наиболее частыми жалобами у больных туберкулезом являются снижение аппетита, ухудшение сна, возбудимость, фебрильная или субфебрильная температура тела в течение 3–4 недель и в последующие месяцы – непостоянная субфебрильная температура тела. У детей жалобы на кашель редкие, но подростки и взрослые часто отмечают кашель с умеренным количеством слизистой мокроты. Нередко у взрослых пациентов эти жалобы трактуются как проявления ОРВИ, бронхита или пневмонии. Могут превалировать и жалобы на боли в грудной клетке, одышку. У девушек и молодых женщин стойкое снижение аппетита приводит к потере массы тела на 4–10 кг за 3–4 мес болезни, отмечаются головная боль, утомляемость, нарушение менструального цикла. При малосимптомном течении туберкулеза больные обычно предъявляют мало жалоб и заболевание может быть выявлено либо при профилактическом флюорографическом обследовании, либо при обследовании по контакту с больным туберкулезом.

Следует заметить, что сухой кашель или кашель с небольшим количеством слизистой мокроты не являются признаком начала специфического процесса, а характеризуют текущий туберкулез. Наличие плевральных изменений делает кашель болезненным. При активном туберкулезе он усиливается по ночам, при ходьбе, изменении погоды и температуры воздуха. В редких случаях кровохарканье и кровотечение могут быть первыми проявлениями туберкулеза у подростков и взрослых. Кровь из дыхательных путей может выделяться с приступом кашля или самопроизвольно. Эти пациенты требуют более тщательного обследования.

Боль в груди может быть следствием поражения плевры или бронхов. При плевритах это боль острого характера в латеральной части груди, усиливается при кашле и глубоком дыхании. Такой больной дышит поверхностно, сдерживает кашель.

Одышка развивается преимущественно у подростков и взрослых при вторичных формах туберкулеза легких (инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез), возникает обычно при физической нагрузке, но может появляться и в состоянии покоя.

Потливость у пациентов с клиническими формами первичного туберкулеза обычно не выражена. Подростки и взрослые, страдающие различными формами вторичного туберкулеза в фазе распада, жалуются на ночную и предутреннюю потливость. Пот имеет запах прелого сена.

Методы обследования больных туберкулезом

Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительные трудности в связи со сходством клинико-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии, имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективное обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем.