Дар психотерапии - Ялом Ирвин

Третий раздел (52-76) рассуждает о целом ряде вопросов, возникающих в ходе повседневных занятий психотерапией.

В четвертом разделе (77-83) я говорю об использовании сновидений в терапии.

Последний раздел (84-85) рассматривает опасности и привилегии ремесла психотерапевта.

В этом тексте представлены многие мои любимые специфические выражения и способы интервенций. В то же время я поощряю спонтанность и творческий подход. Поэтому не рассматривайте мои личные способы как конкретный рецепт; они представляют мою точку зрения и попытки дотянуться до собственной сути, чтобы обрести свой стиль и голос. Многие студенты обнаруживают, что иные теоретические позиции и методические стили оказываются для них более приемлемыми.

Советы, изложенные в этой книге, выведены из моей клинической практики с умеренно сохранными и высокосохранными пациентами (а не с психотиками или с людьми, страдающими выраженными расстройствами), с которыми я встречался раз или (реже) дважды в неделю в течение периода от нескольких месяцев до двух-трех лет. Мои терапевтические цели в работе с этими пациентами довольно амбициозны: вдобавок к снятию симптомов и облегчению страданий я стремлюсь к обеспечению личностного роста и к фундаментальным изменениям характера.

Я знаю, что у многих моих читателей может оказаться иная клиническая ситуация: другая обстановка или среда происхождения пациентов, более краткая терапия. И все же я надеюсь, что читатели найдут собственный творческий способ адаптировать и применить то, чему научился я, к своей рабочей ситуации.

Благодарности

В процессе написания книги мне помогали многие люди. Прежде всего – и как всегда – я в большом долгу перед моей женой, Мэрилин, которая является моей первой и самой дотошной читательницей.

Несколько моих коллег читали и профессионально критиковали всю рукопись: Мюррей Билмс, Питер Розенбаум, Дэвид Шпигель, Рутеллен Йоссельсон и Сол Спиро. Ряд коллег и студентов оценивали отдельные части рукописи: Нил Браст, Рик ван Ринен, Мартел Брайант, Айвен Гендзел, Рэнди Вайнгартен, Инес Роу, Эвелин Бек, Сюзан Голдберг, Трейси Лару Ялом и Скотт Хейгли.

Члены моей профессиональной группы поддержки великодушно выделили мне значительное время для бесед и обсуждения разделов книги. Некоторые пациенты дали разрешение включить в текст эпизоды и сновидения из их курсов терапии. Всем вам я выражаю свою благодарность.

Глава 1. Устраняйте препятствия к росту

Когда я искал собственный путь, будучи молодым студентом-психотерапевтом, самой полезной книгой из тех, что я прочел, была работа Карен Хорни «Невроз и личностный рост» (Neurosis and Human Growth). А самой полезной концепцией в этой книге оказалось представление о том, что в человеке заложено «встроенное» стремление к самореализации. Если убрать все препятствия, полагала Хорни, личность разовьется в зрелого, полностью реализованного взрослого, так же как желудь развивается и становится большим дубом.

«Как желудь становится большим дубом…» Какой удивительно освобождающий и вдохновляющий образ! Он навсегда изменил мой подход к психотерапии, предложив новое ви́дение: моя задача – устранять препятствия, блокирующие путь пациентов. Я не обязан сам делать всю работу; я не обязан воодушевлять пациента желанием развиваться, вкладывать в него любопытство, волю, стремление к жизни, неравнодушие, верность или любую из мириад характеристик, которые делают нас людьми. Нет, моя задача – определять и устранять препятствия. Все остальное, думал я, последует автоматически, подгоняемое стремлением и силами самоактуализации, обретающимися внутри пациента.

Помню одну молодую вдову, которая жаловалась, как она выразилась, на «обанкротившееся сердце» – неспособность снова полюбить. Восстановление способности любить – какая трудная и пугающая задача! Я не знал, как ее решать. А как насчет того, чтобы заняться определением и искоренением многочисленных препятствий, мешающих возникновению любви? Это я сделать мог.

Я вскоре понял, что она ощущала любовь как предательство. Полюбить другого – значило предать умершего мужа; ей казалось, это все равно что забить последний гвоздь в гроб супруга. Полюбить другого человека так же глубоко, как она любила мужа (а меньшим она не удовлетворилась бы), означало бы, что ее любовь к мужу была в каком-то отношении недостаточной или имела некий изъян. Любовь к другому была бы для нее саморазрушительной, поскольку ощущение утраты и мучительная боль этой утраты были неизбежны. Снова полюбить казалось ей безответственным шагом: любовь – чувство злое и колдовское, и поцелуй ее – поцелуй смерти.

Мы упорно трудились месяц за месяцем, чтобы выявить все препятствия, мешающие ей полюбить другого мужчину. Месяц за месяцем мы боролись с каждым иррациональным препятствием по очереди. И как только это было сделано, внутренние процессы пациентки взяли верх: она познакомилась с мужчиной, влюбилась, снова вышла замуж. Мне не пришлось учить ее искать себе мужчину, дарить, обожать, любить – да я бы и не знал, как это сделать.

Несколько слов о Карен Хорни: ее имя незнакомо большинству молодых психотерапевтов. Поскольку «срок годности» выдающихся теоретиков в нашей сфере стал чересчур коротким, я буду время от времени углубляться в воспоминания – не только ради того, чтобы отдать кому-то должное, но и чтобы подчеркнуть следующее: наша сфера деятельности имеет долгую историю и замечательно талантливых авторов, которые заложили глубокий фундамент для нашей сегодняшней психотерапевтической работы.

Одно уникальное для Америки дополнение к психодинамической теории сделано «неофрейдистским» движением. Это группа клинических врачей и теоретиков, которые выступали против изначальной сосредоточенности Фрейда на теории импульсов – представлении о том, что развитие личности в основном контролируется раскрытием и выражением врожденных побуждений. Вместо этого неофрейдисты подчеркивали широкое влияние межличностного окружения, которое окутывает личность и в течение жизни формирует структуру характера.

Самые известные представители межличностной теории – Гарри Стэк Салливан, Эрих Фромм и Карен Хорни – настолько глубоко интегрировались и ассимилировались в наш терапевтический язык и практику, что все мы, сами того не зная, являемся неофрейдистами. Так и вспоминается месье Журден из мольеровского «Мещанина во дворянстве», который, услышав определение «прозы», восклицает в изумлении: «Подумать только, всю свою жизнь я разговаривал прозой, сам того не зная!»

Глава 2. Избегайте диагнозов (исключение – для страховых компаний)

Сегодняшних студентов-психотерапевтов заставляют уделять слишком большое внимание диагнозу. Менеджеры-администраторы требуют, чтобы психотерапевты быстро ставили точный диагноз, а затем переходили к курсу краткой, сфокусированной терапии, которая соответствует этому конкретному диагнозу. Звучит неплохо. Даже, пожалуй, логично и эффектно. Но это требование имеет удивительно мало общего с реальностью. Напротив, оно является иллюзорной попыткой узаконить научную точность там, где она как невозможна, так и нежелательна.

Хотя диагноз, безусловно, критически важен при многих острых состояниях и органических поражениях (например, при шизофрении, биполярном расстройстве, серьезных аффективных расстройствах, височной эпилепсии, наркотических интоксикациях, болезнях мозга или органов, вызванных токсинами, дегенеративными причинами или инфекционными веществами), он часто бывает контрпродуктивным в повседневной психотерапии, проводимой с менее серьезно пострадавшими пациентами.

Почему? С одной стороны, психотерапия состоит из постепенно разворачивающегося процесса, в ходе которого психотерапевт пытается как можно полнее узнать своего пациента. Диагноз ограничивает перспективу; он снижает способность относиться к другому человеку как к личности. Как только мы поставили диагноз, мы склонны избирательно игнорировать те аспекты пациента, которые не вписываются в этот конкретный диагноз, и, соответственно, слишком переоцениваем малейшие черты, которые кажутся нам подтверждением начального диагноза.