Дорогой мистер Холмс - Евгений Баринов

В историко-медицинском отношении названный трактат Амбруаза Паре заслуживает особого внимания как показатель состояния западноевропейской судебной медицины и экспертизы второй половины XVI столетия. Можно без преувеличения утверждать, что этот блестящий труд явился ценнейшим вкладом в судебную медицину.

Амбруаз Паре

Трактат разделен на 52 параграфа, из них 8 составляют как бы самостоятельную часть трактата, посвященную вопросам бальзамации трупов.

В первых параграфах автор затрагивает общие вопросы судебной экспертизы телесных повреждений: а) почему хирургу необходимо быть осторожным при составлении (судебного) заключения; б) почему судебное заключение трудно.

Указывая, что сам Гиппократ в начале своих «Афоризмов» объявил судебное исследование трудным, автор заявляет: «Мне хотелось, чтобы хирург был дальновидным, то есть способным для дачи правильного объяснения, так как исходы болезней нередко бывают сомнительными, в связи с чем причина многообразия болезненных симптомов».

Высокие требования предъявляет Амбруаз Паре к врачу-эксперту, говоря: «Прежде всего требую от хирурга интеллектуальной и душевной направленности, чтобы он не определял вопреки истине в силу пристрастия и под влиянием подкупа малые (легкие) ранения за большие (тяжкие)».

По мнению автора, обширные ранения характеризуются тремя признаками:

а) величиной повреждения всего организма или его части;

б) степенью важности поврежденного органа, которая определяется его функциями. Так, рана считается тяжкой, если она нанесена рапирой или другим аналогичным оружием важнейшему органу, если этот орган по своей функции необходим для сохранения жизни (мозг, сердце, печень, пищевод);

в) степенью ослабления поврежденного тела и степенью его излечимости. Особо опасными считаются ранения, наносимые нервной системе.

Большой интерес представляет совет Амбруаза Паре о том, что хирург при оценке ранений должен остерегаться ошибки в процессе исследования ран хирургическими инструментами: «Ведь часто хирург не может добраться инструментом до дна раны, а потому ошибается или становится в тупик или потому, что он исследовал раненого в том положении, в котором последний был в момент ранения, или потому, что удар, нанесенный при вертикальном пoложении потерпевшего, отклонился вправо или влево, снизу вверх или сверху вниз, и в связи с чем хирург квалифицировал рану как легкую и быстро излечимую, а рана оказалась смертельной или требовала продолжительного лечения».

На основании сказанного хирург должен воздерживаться от вынесения заключения сразу после ранения. Рекомендуется в таких случаях давать заключение после истечения 9 дней, ибо в течение этого времени выявляются признаки — легкие или тяжкие.

Труд Амбруаза Паре

Заслуживает внимания и параграф о признаках перелома черепа. Согласно автору, «если больной упал от удара и лежит без сознания как спящий, если у него непроизвольное выделение кала и мочи, если у него наблюдается кровотечение из ушей, ноздрей и рта, а также рвота желчью, то можно заключить о наличии перелома черепа. Переломы черепа обнаруживаются при исследовании головы пальцами, когда констатируется припухлость или противоестественное вдавление внутрь черепа».

При повреждениях черепа потерпевшему угрожает смерть, что можно заключить на основании следующих симптомов: потеря сознания, потеря речи, мутный взор, наличие непрерывной лихорадки, обложенный сухой язык, судороги, параличи вместе с непроизвольным выделением мочи и кала.

В цитируемом произведении имеются также параграфы с кратким описанием симптомов проникающих ранений груди, дыхательного горла, живота, спинномозгового канала.

Проникающие раны груди определяются тем, что воздух с шумом врывается в легкое, дыхание затрудняется, ощущается тяжесть в области диафрагмы, что можно объяснить скоплением большого количества крови. Ранение легкого узнается по пенистой крови, вытекающей из раны, или по кровохарканью; обычно вскоре наступает тяжкое затруднение дыхания и боли в боках.

По мнению автора, повреждения сердца характеризуются выделением огромного количества крови, ознобом, слабым и малым пульсом, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей и холодным потом.

В «Трактате» приводится несколько протоколов судебно-травматологической экспертизы. Среди них был следующий протокол. «Мы, парижские хирурги, по приказу сената посетили на дому Людовика Вартоманна, при освидетельствовании которого нашли четыре раны: первая — рана головы в лобной области длиной в три пальца, проникает в глубь кости так, что мы были вынуждены удалить три осколка этой кости; другая — рана в области правой щеки, идет поперечно от уха до середины спинки носа, на эту рану в трех местах были наложены швы; третья — рана в области средней части живота длиной в два пальца, проникает в полость живота, из которого выпала часть сальника сине-багрового цвета с явлениями нагноения; четвертая — рана на левом пястье величиной в четыре пальца, имеется нарушение целости вен, артерий и оскольчатый перелом пястных костей, в связи с чем кисть будет укороченной». Названные повреждения Амбруаз Паре характеризует как тяжкие, делающие сомнительным сохранность жизни.

Не меньший интерес представляет и второй, указанный ниже протокол (Demembri Impotentia), который приводим полностью. «По поручению судебного следователя (Conquitoris regii) я отправился в дом Якова Барта, чтобы навестить его родного брата. При осмотре последнего я обнаружил ранение в области правой подколенной ямки величиной в 4 пальца с повреждением сухожилий, вен, артерий и нервов. Доношу поэтому, что жизнь eгo находится в опасности ввиду наличия дурных симптомов, обычно наблюдающихся при подобных ранениях, а именно: сильной боли, лихорадки, судорог, воспаления, абсцесса, гангрены и других. Если больной при внимательном уходе останется жив, то он, несомненно, останется хромым от оцепенения и потери функций пораженной части тела, о чем считаю долгом составить протокол с собственноручной подписью и приложением печати».

Специальный параграф отводится описаниям повреждений от молнии. Амбруаз Паре утверждает, что молния всегда оставляет в участке тела, испытавшем удар, «след огня либо в виде ожога, либо в виде почернения», часто с поверхности следов повреждения не отмечается, однако при внимательном исследовании можно обнаружить повреждение под кожей в виде переломов костей.

Параграфы 26, 27, 28 содержат весьма ценные высказывания о прижизненном и посмертном характере повреждений при некоторых видах насильственной смерти.

«На суде могут спросить, нанесены ли потерпевшему ранения при жизни или посмертно. Если это произошло при жизни, то края ран будут покрасневшими и кровоточащими, припухшими и багровыми; наоборот, посмертно нанесенные раны будут лишены этих признаков. С наступлением смерти все жизненные силы в организме отмирают и функции прекращаются, благодаря чему к раненым участкам прекращается доступ крови и воздуха (дыхания).

На суде может возникнуть вопрос, был ли повешен человек при жизни или после смерти. При прижизненном повешении на шее виден ясно след от веревки красного, лилового или черноватого цвета; кожа вокруг стянута и сморщена вследствие сдавления петлей; часто наблюдаются разрывы артерий, а также вывих или смещение со своего места второго шейного позвонка.

В связи с прекращением дыхания отмечается синюха лица, верхних и нижних конечностей, наличие пены у отверстия рта, а равно слизистой пены вокруг ноздрей. При посмертном повешении тела указанных признаков не наблюдается.

Вопрос о том, попало тело в воду при жизни или после смерти, разрешается на основании следующих признаков.

При прижизненном утоплении вздутый кишечник переполнен водой, из отверстий носа — слизистые, а из отверстия рта — пенистые выделения, кожа на концах пальцев рук стерта и повреждена, так как живой при погружении в воду умирает, как безумный, борясь и катаясь, ища спасительной опоры.

При погружении в воду трупа названных признаков не отмечается».

Весьма ценным является замечание Амбруаза Паре о трупной эмфиземе, которую он объясняет гнилостными изменениями трупа, а не наличием проглоченной воды, как это объясняли его современники. В трех параграфах подробно говорится об отравлении угарным газом.

Отдельный параграф посвящен признакам девственности. Амбруаз Паре скептически относился к этим признакам, в частности не придавал значения девственной плеве, заявляя, что «перепонка эта (плева) — противоестественна и едва ли обнаруживается у одной из многих тысяч женщин».

Помимо того, Амбруаз Паре не придает значения выделению молока из молочных желез, говоря, что этот признак наблюдается также у некоторых мужчин.