Общая психопаталогия - Карл Ясперс

Преобразуя «болезнь» из ценностного понятия в совокупность конкретных понятий, относящихся к различным эмпирическим событиям. мы стремимся по возможности освободить его от каких бы то ни было оценочных моментов. На эмпирическом уровне любые понятия, относящиеся к конкретным событиям и к бытию в целом, носят усредненный. среднестатистический характер. Когда мы отождествляем «среднее» (то есть не выходящее за определенные условные границы) со «здоровым». а «отклоняющееся» — с «больным», мы просто наблюдаем бытие. Мы рассматриваем жизнь либо как состояние, либо как поток (то есть как совокупность жизненных процессов); соответственно, мы различаем отклонения от среднестатистических состояний (анатомические аномалии типа новообразований, депигментации радужной оболочки и др. и физиологические аномалии типа пентозурии и т. п.) и отклонения от тех среднестатистических величин, которые характеризуют жизнь как процесс (к числу таких отклонений относится процесс развития болезни в собственном смысле). Освободившись в своих суждениях от оценочного элемента, мы приходим к различению мнения, которое высказывает о своей болезни сам пациент (понятно, что оно носит чисто оценочный характер), и обобщающего вывода врача как суммы суждений об эмпирически поэтичном — суждений, основанных на представлении о том, что есть среднее. По-видимому, мы были бы ближе к реальной практике, если бы вернулись к ценностному суждению, но теперь уже как к чему-то такому, что имеет заведомо второстепенное значение.

Может показаться, что в схеме, предложенной Альбрехтом, конфликт между понятиями нашел удовлетворительное разрешение. Тем не менее остается ряд сложных теоретических моментов:

1. У большинства людей обнаруживаются явления, подобные кариесу зубов — отражающие некую усредненную ситуацию и тем не менее оцениваемые как проявления «нездоровья».

2. Существуют такие отклонения от среднестатистических показателей как исключительно высокая длительность жизни, огромная физическая сила и сопротивляемость; никто и никогда не считает их «болезнями». В связи с ними следовало бы ввести наряду с категориями «болезненного» и «нейтрального» также и третью категорию — «сверхздорового».

3. Фактически мы почти никогда не можем установить, что есть «среднее» в применении к соматической сфере человека. Установленные среднестатистические показатели в своем подавляющем большинстве касаются простых анатомических измерений. Сущность понятия «среднестатистический показатель» удается прояснить крайне редко.

Размышляя над всем сказанным и следуя ходу мыслей врача-исследователя, мы понимаем, что под «отклонением» такой врач подразумевает отступление не от среднестатистического показателя, а скорее от какого-то идеального понятия. Врач может не иметь предварительно выработанного ясного представления о «норме», но называя «болезнью», к примеру, зубной кариес, он руководствуется некоей идеей нормы. Такая идея не имеет ничего общего с понятием «среднего»; она вновь возвращает нас к категориям оценочного мышления. Наше знание о человеческом теле, однако, не предполагает никаких оценочных стандартов. «Норма» для нас — это лишь идея, и чем больше мы узнаем подробностей о взаимоотношениях органов, о различных структурах и функциях, тем в большей мере мы овладеваем этой идеей. Овладеть ею в полной мере — значит познать жизнь до конца. Изначально «здоровье» — это достаточно примитивное понятие, связанное с «последними» ценностями наподобие жизни, осуществления способностей и т. п. Чем больше мы узнаем о целесообразных взаимосвязях внутри живого тела- то есть, по существу, чем лучше мы знаем биологию человека, — тем дальше мы оказываемся от примитивной телеологии и, соответственно, тем ближе подходим к телеологии более развитой, которая позволяет нам до определенной степени уяснить понятие «здоровья» как биологической нормы, хотя и не раскрывает его до конца.

Общепринятые оценочные понятия здоровья и болезни, из которых исходит эмпирическая медицина, вступают в почти естественный конфликт с задачей выработки эмпирических медицинских понятий о конкретных биологических событиях и формах жизненных проявлений. Этот конфликт обусловлен главным образом тем фундаментально важным обстоятельством, что человек чувствует себя больным, знает или хочет знать, чем он болен, принимает определенную. установку по отношению к своей болезни. Конечно, наличие болезненных ощущений, как правило, согласуется с определенными объективными соматическими Данными. Но то, что человек затем принимает установку относительно своей болезни — то есть переходит от восприятия легкого недомогания к суждению типа «я болен», которое отражает либо представление о локальном нарушении внутри здорового, в общем, организма, либо осознание того, что болен организм в целом, — имеет большое значение для истории жизни пациента, но не играет особой роли с точки зрения соматического заболевания как такового. Конфликт появляется только в пограничных случаях. К таковым относятся, во-первых, случаи, когда при наличии объективных соматических данных человек не сознает себя больным или степень осознания им собственной болезни недостаточна (как, например, на ранних стадиях рака желудка, при глиоме сетчатки): поскольку ощущения больного, его общее состояние, характер его восприятий не предоставляют ему достаточной основы для выработки соответствующей установки, он начинает что-то понимать только благодаря сведениям, полученным от врача. Во-вторых, к пограничным относятся те случаи, когда человек чувствует себя серьезно больным, но это не подтверждается какими бы то ни было объективными данными. такой человек обращается к специалисту по внутренним болезням, но последний, ничего не обнаружив, объявляет его «нервным» и отсылает к невропатологу или психиатру. Итак, пограничными мы называем случаи, когда специалист по соматическим болезням выявляет несовпадение между, с одной стороны, характером и степенью выраженности объективных показателей и, с другой стороны, характером и степенью выраженности субъективного ощущения. В связи с такими случаями возникает задача определения меры субъективного ощущения, основанного на суждении, которое высказывается врачом. Для соматической медицины подобную задачу следует признать в принципе разрешимой.

Что касается душевных болезней, то здесь ситуация выглядит совершенно иначе и представляется в высшей степени проблематичной. В одних случаях объективные соматические данные о болезни вообще отсутствуют; в других — неадекватность установки является составной частью самой болезни. Есть и такие случаи, когда особые симптомы появляются как результат решения во что бы то ни стало заболеть.

(г) Понятие «болезнь» в психиатрии

Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизированию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.

*. Роль оценочных и среднестатистических понятий. Оценочные понятия в психиатрии беспрерывно множатся и в конечном счете вбирают в себя широчайший спектр ценностных суждений. Последние, таким образом, утрачивают свою исходную однозначность. «Психически больной» как обобщающее понятие — это нечто, еще более фиктивное. чем «физически больной». Мы могли бы отбросить все оценочные суждения и мыслить психическую жизнь исключительно с точки зрения усредненной нормы. Такие попытки действительно предпринимались на практике. Но среднестатистические значения известны только для самых простых реалий сферы психического — например, для школьной

успеваемости. Фактически, когда мы судим о каком-то событии или явлении психической жизни как о «нездоровом», мы редко исходим из представления о среднестатистическом. Если мы хотим сформулировать представление о норме, выходящее за рамки чисто биологических представлений о сохранении жизни и вида, об отсутствии боли и т. п.. мы должны ввести в сферу нашего рассмотрения такие параметры, как пригодность к социальной жизни (способность к адаптации, сотрудничеству, подчинению), способность испытывать радость и удовлетворение, целостность личности, гармоничное сочетание и постоянство характерологических признаков, тенденций и влечений, зрелое развитие всех врожденных предрасположенностей и т. п.

Многообразие представлений о норме в психиатрии означает, что границы понятия «психически больной» бесконечно менее определенны, чем границы любых понятий, связанных с соматическими заболеваниями. Понятие болезни в психиатрии стало применяться значительно позднее, чем в соматической медицине. Считалось, что в психических расстройствах виновны не столько естественные процессы — природа и причинные связи которых могут быть предметом эмпирического исследования, — сколько демоны или грех, подлежащий искуплению. В давние времена больными считались только идиоты или буйные. Позднее к ним добавились меланхолики. Еще позднее, в прошлом веке, круг лиц. которых считали больными, значительно расширился за счет социально нежизнеспособных. Резкий рост числа пациентов, содержащихся в лечебницах, вызван тем, что такие люди уже не могут жить в сложных условиях современной цивилизации. В прежние времена эти люди могли жить в сельской местности и работать наравне с другими, но при этом не быть привязанными к социальным механизмам. Соответственно, граница, разделяющая болезнь и здоровье, определялась с психологически. поверхностной точки зрения, а при наличии антисоциальных тенденций вердикт выносился в соответствии с представлениями полицейских властей. Граница между болезнью и здоровьем по-разному проводится для бедных и богатых, в психиатрической клинике, санатории или приемной психотерапевта.